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Diabetes und Sexualität

Das Thema Sexualität und Sexualstörungen wird in der Diabetologie immer noch in seiner Bedeutung unterschätzt und selbst von Diabetologen nicht ausreichend gewürdigt. Sexualität, Sexualstörungen und Diabetes mellitus! – Sind diese Begriffe irgendwie auf eine besondere Art miteinander verknüpft? Sind Diabetiker diabetesspezifisch von Sexualstörungen häufiger betroffen als Nichtdiabetiker? Muss man besonders im höheren Alter bei Diabetikern mit Sexualstörungen rechnen? Müssen bei Diabetikern im Rahmen der Diagnostik und Therapie von Sexualstörungen besondere Gesichtspunkte bedacht werden? All dies sind Fragen, die beim täglichen Umgang mit Diabetes-Patienten immer wieder gestellt werden, nicht nur von den Patienten sondern auch von Therapeuten. Als Volkskrankheit ist der Diabetes eine sehr häufige Erkrankung. Wir gehen in der Bundesrepublik Deutschland von einer Prävalenz von mindestens 4-5% aus. – Tendenz steigend! Das bedeutet, dass es derzeit mindestens 3,5 Millionen Diabetiker in Deutschland gibt. Die akuten Komplikationen des Diabetes, die akuten Stoffwechselentgleisungen und Komata sind heutzutage nicht mehr das vordringliche Problem. Allerdings große Probleme ergeben sich durch das Auftreten von Folgeschäden, die durch eine schlechte Stoffwechseleinstellung mit erhöhten BZ-Werten zustande kommen. Trotz großer Anstrengungen, sowohl finanzieller Art, aber auch mit Schulungsaktivitäten und effektiveren Therapieregimen mit früherem, rechtzeitigem Einsatz von Insulin, sind Diabetiker in Deutschland immer noch häufig unzureichend eingestellt. Aus diesem Grunde sind Folgeschäden unverändert häufig anzutreffen. Folgeschäden manifestieren sich beim Diabetiker im wesentlichen durch makro-, mikroangiopathische und neuropathische Veränderungen, die dann an verschiedenen Organsystem unterschiedliche Krankheitsbilder erzeugen. Die Makroangiopathie kann sich auswirken als koronare Herzkrankheit (KHK), Myokardinfarkt, Apoplex und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Die Mikroangiopathie manifestiert sich als Retinopathie und Nephropathie. Die Neuropathie zeigt sich unter anderem in so wichtigen Krankheitsbildern wie dem diabetischen Fußsyndrom (DFS) und den Sexualstörungen, speziell der erektilen Dysfunktion (ED). Ein Hauptziel der heutigen Betreuung und Behandlung von Diabetikern ist der Erhalt einer möglichst hohen Lebensqualität . Diabetiker werden heutzutage wesentlich älter als noch vor 10 bis 15 Jahren. Mit dem höheren Lebensalter und der damit verbundenen längeren Diabetesdauer steigt die Chance, Folgeschäden zu entwickeln. Diese Folgeschäden sind es aber, die die Lebensqualität eines Diabetikers maßgeblich und zwar negativ beeinflussen. Das ist genau das, was wir eigentlich vermeiden wollten. Eine der Auswirkung der sich entwickelnden diabetesbedingten Folgeschäden ist die Beeinträchtigung des Sexuallebens. Andere Folgeschäden sind in aller Munde und werden von allen beachtet. So kümmert sich jeder Arzt, in jedem Fall jeder Diabetologe um die Retinopathie, Nephropathie und ganz besonders um das diabetische Fußsyndrom (DFS) – und jeder der Kollegen glaubt auch, hier eine gute und erfolgreiche Therapie durchzuführen. Allein die Zahlen über die Amputationshäufigkeit sprechen eine eigene Sprache. Die Zahl der Amputationen ist in den letzten 10 Jahren kaum rückläufig.

- Über die Sexualstörungen bei Diabetes spricht im Gegensatz zu den anderen Folgeschäden dagegen kaum jemand, auch nicht die Mehrheit der diabetologisch tätigen Ärzte. Das Sexualleben ist ein wichtiger Teil des menschlichen Lebens, auch natürlich im Leben eines Diabetikers. Ein befriedigendes Sexualleben stellt meiner Meinung nach Lebensqualität dar, und, wenn erst einmal Sexualstörungen aufgetreten sind, ist die Lebensqualität maßgeblich negativ beeinflusst worden. Sexualstörungen kommen bei beiden Geschlechtern vor. Dies trifft auch auf Diabetiker zu. Die Frage, die sich allerdings hier sofort anschließt, ist, sind Diabetiker tatsächlich diabetesspezifisch häufiger von Sexualstörungen betroffen als Nichtdiabetiker? - Die Beantwortung dieser Frage ist nicht ganz einfach! In der Literatur sind unterschiedliche Aussagen hierzu zu finden. Insbesondere werden zu Sexualstörungen bei diabetischen Frauen sehr verschiedene, oft geradezu gegensätzliche Meinungen vertreten. A) Sexualstörungen bei diabetischen Frauen In der Literatur der letzten 10 Jahre wird deutlich, dass den sexuellen Problemen diabetischer Frauen wesentlich weniger Aufmerksamkeit geschenkt wurde als denen der diabetischen Männer. Dafür gibt es möglicherweise sehr unterschiedliche Gründe und Erklärungsmöglichkeiten: - Bei diabetischen Frauen kommen sexuelle Störungen weniger häufig vor. - Bei diabetischen Frauen besteht ein geringerer Leidensdruck als bei den Männern. - Es klappt, wenn auch mit Einschränkungen, aus anatomischen Gründen z.B. mit der Kohabitation auch dann, wenn Sexualstörungen bei der Frau vorhanden sind. - Die diabetischen Frauen teilen ihre sexuellen Probleme seltener mit. - Ärzte scheuen sich bei Frauen mehr als bei Männern nach Sexualproblemen zu fragen Verschiedene Untersucher haben in der Vergangenheit immer wieder versucht zu beweisen, dass sexuelle Störungen bei Diabetikerinnen häufiger vorkommen als in der nichtdiabetischen Bevölkerung. So wurde berichtet, dass: - diabetische Frauen signifikant häufiger eine komplette Anorgasmie haben (Koldny 1971) - diabetische Frauen eine geringere Lubrifikation haben (Jensen 1981) - diabetische Frauen eine Verringerung der Libido und Verzögerung der sexuellen Erregbarkeit aufweisen (Campbell 1989) Andere Arbeitsgruppen konnten diese Befunde jedoch nicht bestätigen. Im Vergleich zu nichtdiabetischen Kontrollgruppen fanden sie (Jensen 1986, Tyrer 1983) bei Diabetikerinnen keine Häufung sexueller Störungen. Warum ist das eigentlich so schwierig mit der Sexualität und den Sexualstörungen bei den diabetischen Frauen? Gesichtspunkte, die sich in diesem Zusammenhang aufdrängen sind:

• Was und wie soll gemessen werden?
• Hat das Gemessene wirklich mit Sexualstörungen zu tun?
• Welche Diabetikerinnen nehmen an Studien teil? Sind diese Frauen repräsentativ? Die Diabetikerinnen, die an derartigen Studien teilnehmen gehören meistens der Mittelschicht an, haben häufig einen höheren Intelligenzgrad, eine bessere BZ-Einstellung und in den meisten Fällen ein größeres sexuelles Selbstbewusstsein.
• Wie reagiert man auf diagnostizierte Sexualstörungen? Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Die derzeit zur Verfügung stehenden Therapiemodalitäten umfassen Psycho- und Sexualtherapie, Feuchtigkeitsspender und Gleitmittel, hormonelle Behandlung, Vibratoren und Viagra (Einzelfall-Beschreibungen). Die angegebenen Therapieverfahren finden allerdings häufig nur eingeschränkt Anklang. Es ist festzustellen, dass sexuelle Störungen bei diabetischen Frauen vorkommen. Ob diese aber diabetesspezifisch häufiger als bei gesunden nicht-diabetischen Frauen auftreten, ist noch nicht ausreichend geklärt. Die wahre Häufigkeit von Sexualstörungen bei diabetischen Frauen liegt noch sehr im Dunkeln verborgen. Es werden noch eine Menge an Untersuchungen notwendig sein, um Licht in dieses Dunkel zu bringen. Ein wesentlicher Punkt scheint zu sein, dass die meisten Studien bei Diabetikerinnen mit Sexualstörungen sich lediglich auf Ziele des Funktionierens beschränken und hier psychologische Gesichtspunkte bisher zu wenig Beachtung gefunden haben. B) Sexualstörungen bei diabetischen Männern Untersuchungen über die Art und Häufigkeit sexueller Störungen bei diabetischen Männern wurden mittlerweile von zahlreichen Arbeitsgruppen durchgeführt, sodass zu diesem Thema, im Gegensatz zu den Sexualstörungen der diabetischen Frau, eine Menge gesicherter Daten vorliegen. Die mit großem Abstand häufigste Sexualstörung des diabetischen Mannes ist die erektile Dysfunktion (ED). Daneben haben andere sexuelle Funktionsstörungen wie Libidoverlust und Ejakulationsstörungen nur eine untergeordnete Bedeutung. Ob die Libido bei Diabetikern wirklich verringert ist, wird immer noch sehr diskrepant gesehen. Hormonelle Veränderungen jedenfalls, die einen diabetesspezifischen Libidoverlust erklären könnten, sind von mehreren Autoren übereinstimmend nicht nachgewiesen worden. Erst sekundär, wenn also schon andere Sexualstörungen vorhanden sind (meistens eine ED), kommt es bei Diabetikern zum Nachlassen des sexuellen Interesses auf Grund von Versagensängsten und Vermeidensverhalten. Ejakulationsstörungen können sich bei Diabetikern in Einzelfällen als Folge einer autonomen Neuropathie manifestieren. Hierbei sind Spermatorrhoe, Ejaculatio praecox und retarda sowie die retrograde Ejakulation zu nennen. Die retrograde Ejakulation ist mit 1% bei Diabetikern zwar die häufigste Ejakulationsstörung aber immer noch zahlenmäßig von untergeordneter Bedeutung. Die mit Abstand häufigste Sexualstörung bei diabetischen Männern ist wie bereits erwähnt die erektile Dysfunktion. Die erektile Dysfunktion ist auch in der Gesamtbevölkerung eine weit verbreitete Gesundheitsstörung. Die Datenlage zur Prävalenz der ED in der Gesamtbevölkerung ist allerdings unzureichend. Alle bisher dazu veröffentlichten Studien leiden darunter, dass jeweils selektionierte Populationen untersucht worden sind. Jahrzehntelang waren nur die Daten aus dem Kinsey-Report (1948) zitierbar. Auch die Daten von Jonler, Panser und der Massachusetts Male Ageing Study (MMAS) von Feldman können oder sollten eigentlich nur qualitative Aussagen zur Häufigkeit der ED machen. Ihre einzige gesicherte Aussage ist, dass mit zunehmendem Alter die Häufigkeit der ED zunimmt. Aus den Studien definitive Aussagen zur Ätiologie und Risikofaktoren abzuleiten, ist nicht statthaft. Es gibt wohl offensichtlich Bevölkerungsgruppen mit einer noch höheren Prävalenz der ED als in der MMAS angegeben. Dazu gehören nach unterschiedlichen Autoren auch die Diabetiker. Auch in der MMAS war die ED bei der Subgruppe der medikamentös behandelten Diabetiker etwa 3-fach höher als bei Nichtdiabetikern. In den angegebenen Studien sind Diabetiker im Vergleich zu Nichtdiabetikern häufiger und im früheren Lebensalter betroffen. Für Diabetiker werden je nach Literaturquelle unterschiedliche Zahlen gefunden. Mc Culloch berichtet von 9% Betroffenen in der Altersgruppe von 20 - 29 Jahren und 95% bei 70-Jährigen. Ellenberg und Nathan geben übereinstimmend generell 35 - 50% Betroffene bei der Gesamtheit der Diabetiker an. Eine Häufung der ED wird bei Diabetikern mit kardiovaskulären Erkrankungen, Hypertonie, schwerer proliferativer Retinopathie, peripherer Polyneuropathie, Amputationen, schlechter BZ-Einstellung, höherem Körpergewicht, Nikotinkonsum und Fettstoffwechselstörungen angegeben. Die Wertigkeit dieser Beobachtungen muss, wenn man die kleinen Fallzahlen bedenkt, kritisch gesehen werden. Die in den angegebenen Veröffentlichungen zu findenden Zahlen zur Häufigkeit der ED zeigen eine große Schwankungsbreite. Dies veranlasste uns im Forum Qualitätssicherung in der Diabetologie (FQSD), gerade weil hier ein Zusammenschluss von unterschiedlichen Einrichtungen in der Diabetologie mit Universitätskliniken, diabetologischen Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, Diabetes-Schwerpunktpraxen und allgemeinmedizinischen Praxen besteht, nach der Häufigkeit der ED bei den uns anvertrauten Patienten zu schauen. Mit Hilfe eines modifizierten DCBIS der WHO wurde das Item ED ( nach vorangegangener Diskussion und Definition ) seit 1992 konsekutiv bei bisher annähernd 40.000 Patienten erfasst. Selbst in so „einheitlichen“ Zentren des FQSD - in jedem dieser Zentren sind Diabetologen tätig - traten große Schwankungen in der Diagnosehäufigkeit auf. Bei der ersten Auswertung (1997) überraschte das Ausmaß der Schwankungen (Abb. 1), was deswegen zwangsläufig zu einer inhaltlicher Diskussion führen musste. Diese Diskussion konnte, da die Daten, was die diabetologischen Einrichtungen betrifft, nicht anonymisiert erhoben wurden, tatsächlich erfolgen. Als Ergebnis dieser Diskussion ergab sich, dass sich die Diagnosehäufigkeit abhängig zeigte vom Denkstil der Therapeuten, den unterschiedlichen Studienpopulationen der einzelnen Zentren, den immer noch unscharf gebliebenen Diagnosekriterien der ED und den strukturellen Bedingungen der diabetologischen Tätigkeit in Form von strukturierter Erfassung, Organisation des Umfeldes und Vorhaltung therapeutischer Optionen. Abb. 1: Häufigkeit der ED in den Zentren des FQSD (1997) Allein die Auseinandersetzung mit der Thematik führte dazu, dass sich in den einzelnen Zentren die Diagnosehäufigkeit deutlich nach oben entwickelte (Abb. 2). Abb. 2: Häufigkeit der ED in den Zentren des FQSD (1999) Bei der Longitudinalbeobachtungen einzelner Zentren des FQSD sind die Zahlen für die Diagnosehäufigkeit der ED übereinstimmend ansteigend. Diese Zunahme der Diagnosehäufigkeit innerhalb des Beobachtungszeitraum kann als Hinweis auf den Erfolg der Qualitätssicherungs-Arbeit mit Verbesserung der Struktur- und Prozessqualität gedeutet werden Auf Grund des sehr großen Datenpools des FQSD konnte der Versuch unternommen werden, die Häufigkeit der ED bei den erfassten Patienten weiter aufzubrechen in Typ1- und Typ2-Diabetiker und hier die Abhängigkeit von der Laufzeit des Diabetes und des Alters der Patienten zu untersuchen Bei der Auswertung des Gesamtdatensatzes zeigte sich für die ED bei Typ1-Diabetikern eine stetige Abhängigkeit von der Laufzeit. Diese ist für den Typ2-Diabetiker weniger deutlich. Auch weist der Typ2-Diabetes bereits zum Diagnosezeitpunkt eine deutlich höhere Inzidenz auf. Dies kann als Auswirkung einer lang vorlaufenden Glykierung bei nicht erkanntem Diabetes gedeutet werden. Die altersabhängige Zunahme der E.D. konnte bei Typ1- und Typ2-Diabetikern gleichermaßen nachgewiesen werden. Warum sind Diabetiker so häufig von der erektilen Dysfunktion betroffen? Stellt man die anerkannten ätiologischen Faktoren der ED und die Ursachen der diabetisch bedingten Folgeschäden, sowie die Begleiterkrankungen des Diabetikers gegenüber, so ergibt sich eine hohe Übereinstimmung. Ätiologie und Pathophysiologie der ED Diabetes (Folgeschäden, Begleiterkrankungen, Risikofaktoren und Medikation) Neurogene Störungen Diabetische Polyneuropathie u.a. mit autonomer Neuropathie Arteriell vaskuläre Störungen Diabetische Mikro- und Makroangiopathie, Hypertonie und HLP im Rahmen des Metabolischen Syndroms Störungen des veno-occlusiven Mechanismus Hormonelle Störungen Hyper- und Hypothyreosen im Rahmen autoimmuner Erkrankungen bei gleichzeitig vorhandenem Diabetes Medikamentös-induzierte Störungen Antihypertonika, Psychopharmaka usw. sind viel gebrauchte Medikamente beim Diabetiker Anatomische Störungen Schädigung der Schwellkörpermuskulatur, Schädigung des Endothels durch eine Hyperglykämie (siehe Ursachen der Folgeschäden) Psychogene Störungen Diabetes als chronische Erkrankung Aus dieser Aufstellung wird deutlich, dass fast alle ätiologischen und pathophysiologischen Faktoren für eine ED beim Diabetiker auftreten können und deswegen der Diabetiker auch häufiger betroffen sein wird als ein Nichtdiabetiker. Was soll die Diagnostik erzielen? 1. Klärung der Diagnose ED. - Ist eine ED überhaupt vorhanden? 2. Klärung des Schweregrades der ED. 3. Die Diagnostik soll, wenn möglich, eine Differenzierung der ED nach ätiologischen Faktoren erreichen. 4. Die Diagnostik soll Einflussgrößen und Risikofaktoren eruieren und erfassen. 5. Durch bestimmte (neuere) Therapiemodalitäten wird bei der Diagnostik zusätzlich eine Risikoabklärung der Therapiemaßnahmen erforderlich. Zu 1. Was ist eine ED? An dieser Stelle ist die offizielle Definition der erektilen Dysfunktion zu beachten. Die Definition der ED wurde allgemein formuliert als die Unfähigkeit eines Mannes eine ausreichende Erektion zu erlangen oder aufrecht zu erhalten, um den Geschlechtsverkehr regelrecht und befriedigend zu vollziehen. Zu 2. Für die Abklärung des Schweregrades hat sich der International Index of Erectile Function (IIEF) mit einem Score-System bewährt. Zu 3. Die Einteilung erfolgt in psychogen – organisch. Die organisch bedingte ED bei Diabetikern kann weiter aufgegliedert werden in neurogen oder angiopathisch bedingt oder medikamentös induziert. Psychogene Störungen sollten primär psychotherapeutisch angegangen werden. Eine organisch bedingte ED eindeutig zu differenzieren gelingt häufig nicht, da fast immer ein multifaktorielles Geschehen vorliegt. Der Diabetiker, um den es hier im wesentlichen geht, ist der Typ-2-Diabetiker im zumeist fortgeschrittenen Alter. Welcher dieser Patienten hat leider nicht gewisse neuropathische, angiopathische Veränderungen oder hat nicht eine antihypertensive Medikation, von der bekannt ist, dass alle Antihypertensiva mehr oder minder eine ED zumindest unterstützen können. Zu 4. Bei Diabetikern ist die ED häufig nicht als eigenständiges Krankheitsbild zu sehen, sondern als ein Symptom, eine Auswirkung einer anderen Erkrankung. Es gibt gerade bei Diabetikern eine ganze Reihe von Risikofaktoren für die Entwicklung einer ED. Die klassischen Risikofaktoren, die immer wieder genannt werden sind Hypertonie, Niereninsuffizienz, Dyslipoproteinämie, Arteriosklerose mit AVK und KHK, Rauchen und Alkoholkonsum. Die Basisdiagnostik sollte diese Risikofaktoren berücksichtigen, wobei die Anamnese, der körperliche Untersuchungsbefund mit RR-Messung, sowie wenige Laborparameter fast immer zum Erfolg führen. Nicht selten werden werden hierbei für den Patienten relevante Gesundheitsstörungen aufgedeckt und dringend notwendige Therapiemaßnahmen auf den Weg gebracht. Im Datenpool des FQSD konnten wir auf Grund der großen Patientenzahlen die postulierten klassischen Risikofaktoren auf ihre „Korrelation“ hin überprüfen. Hinweise auf eine positive Korrelation ergaben sich hier für das Serum-Kreatinin, die Mikroalbumine im Urin, die Proteinurie, das Serum-Cholesterin, den systolischen Blutdruck und die Einnahme von Antihytertonika. Überraschend war für uns der nicht nachweisbare Einfluss des Rauchens, des Alkoholkonsums und der Serum-Triglyceride auf die ED. Zu 5. Durch bestimmte (neuere) Therapiemodalitäten wird bei der Diagnostik zusätzlich eine Risikoabklärung der Therapiemaßnahmen erforderlich. - Diese Tatsache hat mit der Einführung und breiten Anwendung von Phosphodiesterase-Hemmern (bisher ausschließlich Viagra®) Bedeutung erlangt. Es wird also zusätzlich bei der diagnostischen Abklärung des Patienten nicht nur die Frage gestellt, ob eine ED tatsächlich vorhanden ist, sondern auch die Frage gestellt, darf der Patient eine bestimmte Therapie denn überhaupt haben. Es ist durchaus in praxi vorstellbar, dass die Diagnostik der eigentlichen ED in den Hintergrund rückt und nur die Frage bestehen bleibt, ob eine probatorische Anwendung z.B. von Viagra® unbedenklich ist. Bevor man Viagra® einsetzt, muss abgeklärt werden, ob Kontraindikationen für dessen Anwendung bestehen. Dazu ist eine kardiale Diagnostik erforderlich, die sich wiederum je nach Einstellung des Therapeuten von einer einfachen Befragung bis hin zur Ergometrie (oder mehr?) erstrecken kann. Der Patient mit einer Nitrat- oder Molsidomin-Medikation, mit einer instabilen AP-Symptomatik, mit einer dekompensierten Herzinsuffizienz und systolischen RR-Werten unter 90 mm Hg sollte kein Viagra® verordnet bekommen. Welche diagnostischen Maßnahmen gibt es bei der ED? Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft empfiehlt vor der Verordnung von Therapien bei ED, eine angemessene Diagnostik durchzuführen (Deutsches Ärzteblatt 95, Okt. 1998). Diese Empfehlung ist, weil sehr schwammig, weit davon entfernt als Kochrezept anerkannt zu werden. Welche diagnostischen Maßnahmen sind insgesamt vorhanden? Um in den Wust von Verfahren eine gewisse Übersicht zu bringen, sollte man die Verfahren in einem Stufenplan anordnen. Diese Einteilung muss eine sehr willkürliche und subjektive bleiben, aber kann dennoch eine hilfreiche Vorgehensweise darstellen. Ein möglicher diagnostischer Stufenplan der ED (Abb.3) umfasst in der 1. Stufe (Basisdiagnostik) eine spezielle Anamnese, einen ausführlichen körperlichen Untersuchungsbefund und wenige Laborwerte. Dies sind allgemein geläufige und von jedem Mediziner durchführbare Maßnahmen.

In der 2. Stufe (andrologisch nicht-invasive Diagnostik) sind anzusiedeln: psychologische Untersuchung, Tumeszens-Rigidimetrie- Monitoring mittels Rigiscan©, Schwellkörper-Injektionsuntersuchung mit vasoaktiven Substanzen (SKIT), Doppler-Duplex-Sonographie. Hier findet man also Verfahren, die eine gewisse Kenntnis voraussetzen und auch von Kollegen nur durchgeführt werden sollten, die sich auf dem Gebiet der ED-Diagnostik und Therapie besser auskennen. In der 3. Stufe (invasive Diagnostik) sollten Cavernosometrie, -graphie und Penisangiographie folgen, Verfahren die Institutionen vorbehalten bleiben sollten, die diese Verfahren häufig und in guter Qualität durchführen können. Abb.3: Tabellarische Übersicht der möglichen diagnostischen Maßnahmen Stufe 1 Anamnese Allgemeine Anamnese Relevante Krankheiten Relevante Operationen RelevanteStrahlentherapie Relevante Unfälle 1 Erfassung von klassischen Risikofaktoren Hypertonie, HLP, Alkohol-abusus, Rauchen, Nierenin-suffizienz, AVK, KHK 1 Medikamenten- Anamnese Antihypertensiva, Kardiaka, Lipidsenker, H2-Blocker, Psychopharmaka, usw. 1 Spezifische Sexualanamnese Sexualverhalten, nicht-koitale Erektionen, morgendliche Erektionen, schmerzhafte Erektionen, Penisdeviationen, Ejakulationsstörungen, Beginn der Störung (plötzlich oder schleichend?) 1 Fragebögen IIEF, IIEF-5, QOL-MED, BSFI IIEF (international index of erectile function), Rosen; QOL-MED (quality of life), Wagner; BSFI ( brief sexual function inventory), O´Leary 1 Ganzkörperuntersuchung Allgemeine Untersuchung RR, HF, Fußpulse, Vibrationsempfindung, Nylon-Monofilament 1 Untersuchung des Urogenitaltrakts Penis, Skrotum, Behaarungstyp 1 Laboruntersuchungen BZ, HbA1c, Hormonstatus (Urologen) Stufe 2 Psychologische Untersuchung 2 Schwellkörperinjektionstest SKIT 2 Doppler- Duplexsonographie 2 Nächtliche penile Tumeszenz/Rigidimetrie-Messung (NPT) 2 Visuelle sexuelle Stimulation (VSS) Stufe 3 Cavernosometrie und –graphie 3 Penisangiographie 3 Neurophysiologische Untersuchungen Bulbocavernosusreflex-Messung Corpus cavernosum-Elektromyogramm Die oben genannten diversen Verfahren sind z.T. entwickelt worden, um möglichst ursachenorientiert Therapieverfahren einleiten zu können. Offensichtlich ist dies hierdurch allerdings nicht gelungen. Denn einerseits sind die Verfahren nicht wirklich validiert und standartisiert, und andererseits fehlt zumeist die Konsequenz einer ursachenadaptierten Therapie. Die derzeit gängigen Therapieverfahren sind eben nicht nur für bestimmte Formen der Erektionsstörungen einsetzbar, sondern sind bei allen ätiologisch unterschiedlichen Erektionsstörungen erfolgreich anzuwenden. Dies erscheint auch nicht besonders tragisch, denn zumeist liegen bei Diabetikern sowieso mehrere Faktoren der ED zu Grunde. Allein mit der 1. Stufe der diagnostischen Verfahren sollte eine ausreichende Diagnostik und auch Differentialdiagnostik für klinische Belange möglich sein. Die Diagnostik einer ED ist definitiv mit der 1. Stufe zu bewerkstelligen. Auch die Differenzierung von organisch und psychogen bedingten Erektionsstörungen ist allein durch eine gute Anamnese und die Erhebung des körperlichen Untersuchungsbefundes mit einer 95%-igen Sensitivität (nach Melman) möglich. Wenn man noch zusätzlich die hohen Kosten für eine invasive Diagnostik der ED ins Kalkül zieht, dann wird umso verständlicher, dass sich die Diagnostik im klinischen Alltag zu Recht vereinfacht hat. Die insgesamt heute zur Verfügung stehenden Therapieverfahren umfassen: Mögliche Therapiemaßnahmen bei ED: A: Psychotherapie B:

1 ) Orale Pharmakotherapie
2 ) topische (transdermale) Therapie
3 ) mechanische Hilfsmittel
 a) Vakuumapparate
 b) venöse Flow-Controller
4 ) intraurethrale Anwendung von Prostaglandin E1 (MUSE = medicated urethral system for erection)
5 ) SKAT (Schwellkörper-Autoinjektions-Therapie
6 ) operative Maßnahmen a) venöse Sperroperation
 b) arterielle Revaskularisierung
 c) Prothesen
7 ) Gen-Therapie Außer Sildenafil, MUSE und SKAT sind derzeit nur noch Vakuumapparate anzuwenden.

Operative Verfahren, wie venöse Sperroperationen oder arterielle Revaskularisierungs-OP´s sind obsolet und selbst von operativ tätigen Urologen verlassen. Lediglich prothesenchirurgische Verfahren stellen eine Verfahrensweise dar, die erst nach differenzierter weitergehender invasiver Diagnostik angewendet werden sollte. – Also ob eine weitergehende Diagnostik durchgeführt worden ist oder nicht, die therapeutischen Verfahren sind im Wesentlichen die gleichen. Es erscheint mir legitim, auch die „ex iuvantibus“-Vorgehensweise in Erwägung zu ziehen. Wenn der Patient mit einer Therapiemodalität ausreichend zurecht kommt, der Erfolg sich eingestellt hat, die Partnerin ebenfalls zufrieden ist, dann kann man bei dieser Therapie bleiben. Ist alles das nicht der Fall, dann muss man, wenn erwünscht, auf eine andere Therapie übergehen. Derzeit wird von den Patienten der bequemste Therapieansatz, die Einnahme von Sildenafil (Viagra), bevorzugt. In naher Zukunft werden sich diesem seit 1998 eingeführten Phosphodiesterase-Hemmer zwei weitere Substanzen aus dieser Stoffgruppe hinzugesellen. Mit Vardenafil und Tadalafil werden Substanzen mit unterschiedlicher Kinetik zur Verfügung stehen, wobei die wesentlichen Unterschiede die Geschwindigkeit des Wirkeintritts und die Wirkdauer sein werden. Genau so effektiv wie die Phosphodiesterase-Hemmer ist die Anwendung von ProstaglandinE1 in Form der SKAT zu sehen. Vakuumapparate sind erfolgreich einsetzbar haben allerdings eine geringere Akzeptanz bei den Partnerinnen. In Zukunft wird es noch ausgeprägter als heute so sein, dass der Patient alle Therapieverfahren unabhängig von einer Diagnostik ausprobieren wird und zwar in einer Reihenfolge, die er bestimmt. Der Arzt muss hier beratend tätig sein, um Unheil vom Patienten fern zu halten. Je mehr Therapieverfahren, je mehr orale Pharmaka in Zukunft auf den Markt drängen werden, desto schwieriger wird dieses Unterfangen werden. Derzeit drängen eine ganze Reihe von „Tabletten“ auf den Markt, die alle in ihrer Wirksamkeit noch erst überprüft werden müssen. Auch das „altbekannte“ Apomorphin (Üprima und Ixense) zeigt enttäuschende Erfolgsquoten in der Anwendung bei Diabetikern. Welches Medikament sich durchsetzen wird, wird der Markt, besser gesagt der Patient entscheiden. Der Patient wird alle Substanzen ausprobieren, und das anwenden, was ihm am meisten hilft. Vielleicht aber entscheidet auch die Partnerin. Man sollte nie vergessen, dass Sexualität immer etwas mit Partnerschaft zu tun hat und gemeinsam erlebt wird.

Fazit
Sexualstörungen sind in der Diabetologie unverändert ein vernachlässigtes, zum Teil tabuisiertes Thema. Die Diabetologen haben es bisher nicht geschafft, dass Sexualstörungen bei Diabetikern als Folgeschaden der Stoffwechselstörung angesehen werden, damit mit Krankheitswert belegt und therapiebedürftig sind. Sexualstörungen stellen eine eindeutige Einschränkung der Lebensqualität dar. - Ein Hauptziel der heutigen Betreuung von Diabetikern ist der Erhalt einer möglichst optimalen Lebensqualität. Sexualstörungen sollten deswegen, wenn ein Therapiewunsch besteht, behandelt werden. Diabetiker sind häufiger und in einem früheren Lebensalter von Sexualstörungen betroffen als die nichtdiabetische Bevölkerung. Es gibt verschiedene Therapiemodalitäten, die auch oder gerade bei Diabetikern erfolgreich eingesetzt werden können.

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