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Unterspritzungen im Gesichtsbereich – wer darf was ?

Eine juristische Betrachtung von Rechtsanwalt Rüdiger Schilke

Die Möglichkeiten der ästhetischen Schönheitskorrektur haben in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen, die Inanspruchnahme interessierter Kunden/Patienten nahm sprunghaft zu. Es scheint geradezu en vogue zu sein, sich durch Eingriffe in oder am Körper „verbessern“ zu lassen. Viele junge Frauen können sich in der heutigen Gesellschaft vorstellen, in den nächsten Jahren einen schönheitschirurgischen Eingriff vornehmen zu lassen, auch die Anzahl an Männern, die nach Veränderung streben steigt stetig.

Einen wichtigen und häufig gewünschten Bereich stellen hier die Unterspritzungen im Gesichtbereich dar. Darunter versteht man konkret: Auffüllung von Falten oder Volumendefiziten im Bereich des Gesichtes durch Injektionen. Die Faltenbehandlung kann durchaus medizinisch indiziert sein, denn es gibt Menschen, die durch Faltenbildung oder Volumendefizite deutlich vorgealtert erscheinen oder krank aussehen. Diese Menschen leiden zum Teil erheblich darunter, wenn sie nur aufgrund ihres Aussehens für krank oder weniger leistungsfähig gehalten werden.
Viele Beteiligte an der Gesundheitsversorgung, aber auch aus dem Bereich der Kosmetik, bieten hier entsprechende Leistungen an, die wenigsten wissen, was sie und ihr Berufstand konkret darf und wo die rechtlichen Grenzen zu sehen sind.

Allgemeines
Die Unterspritzung im Gesichtsbereich stellt einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Menschen dar und ist deshalb rechtlich immer eine Körperverletzung gemäß § 223 StGB. Damit diese gerechtfertigt ist muss eine rechtsverbindliche Einwilligung dessen vorliegen, der die Unterspritzung erhält. Eine Einwilligung ist nur dann rechtsverbindlich, wenn sie frei und in Kenntnis dessen, was zu entscheiden ist, stattfindet. D.h. es muss zuvor über den Eingriff aufgeklärt werden, unabhängig davon, ob der den Eingriff letztendlich vornimmt. Die Aufklärung dient dazu den Einwilligenden die Risiken und Gefahren aufzuzeigen, ihn an dem überlegenen Wissen dessen teilhaben zu lassen, der durch seine Ausbildung und Befähigung solche Eingriffe machen darf.
Eine Aufklärung kann nur dann zu einer rechtswirksamen Einwilligung führen, wenn der/die Aufzuklärende das Vorgetragene verstanden hat. Dazu muss zum einen die geistige Fähigkeit bestehen, zum anderen darf kein Zustand gegeben sein, der die Handlungsfähigkeit einschränkt (z.B. stark alkoholisiert, unter Einfluss von bewusstseinsbeeinflussenden Drogen oder Medikamenten, starke Müdigkeit usw.). Die Aufklärung muss auch in einer Weise durchgeführt werden, die den Aufzuklärenden nicht unter Druck setzt (z.B. wenn die Aufklärung direkt vor dem Eingriff stattfindet und für den Patienten der Eindruck entsteht, er könne die Angelegenheit nicht mehr abbrechen). Zu einer Aufklärung gehört die konkrete Darstellung der Risiken, potentiellen Nebenwirkungen und der Kosten. Die Einwilligung muss alle drei Komponenten umfassen um rechtsverbindlich zu sein.

Ärzte
Die Unterspritzungen im Gesichtsbereich stellen eine weit verbreitete Leistung dar, die Ärzte im Rahmen von Zusatzleistungen an Patienten erbringen. Auf Grund ihrer Ausbildung und ihrer besonderen medizinischen Fachkenntnisse sind sie zweifellos dazu berechtigt diese Leistung zu erbringen. Dabei kann sich jeder Arzt auch mit dem Begriff „Schönheitschirurg“ betiteln, denn dieser Titel unterliegt keinem Facharzttitelschutz. Jeder Arzt, der verschönernde Eingriffe anbietet, kann sich „Schönheitschirurg“ nennen und Eingriffe anbieten, die von seiner Ausbildung und seinen Kenntnissen gedeckt sind. Geschützt ist jedoch der Facharzttitel, Facharzt für plastische Chirurgie. Zur Führung desselben muss nach Abschluss eines Studium der Humanmedizin eine sechsjährige Ausbildungszeit angeschlossen werden, bei der ca. 600 Operationen unter Anleitung im Bereich der plastischen Chirurgie durchgeführt werden. Daneben hat der Arzt mindestens 18 Seminare zu belegen und eine Facharztprüfung zu absolvieren. Sollte der Titel „Schönheitschirurg“ einen ebenso starken Schutz erhalten, müsste er durch eine einheitliche Regelung zum Facharzttitel werden, dies ist zur Zeit aber nicht angedacht.
Der Arzt darf aber nur Eingriffe vornehmen, die keine reine gesundheitliche Gefahr darstellen. Die Rechtsprechung stützt sich bei dem Verbot solcher Schönheitsoperationen auf das überlegene Wissen des Arztes – bedingt durch seine langjährige medizinische Ausbildung – und auf die besondere Stellung des Arztes, die ihn zu einer gewissen Führsorgepflicht gegenüber dem Patienten/Kunden verpflichtet. Dieses Verhältnis darf nicht aus reinem Gewinnstreben von seiten des Arztes ausgenutzt werden. Liegt bei einem gesichtsgestaltenden Eingriff eine außergewöhnliche Gefährdung des Patienten/Kunden vor oder wird ihn diese Veränderung im weiteren Leben gefährden, muss der Arzt den Eingriff unterlassen.
Die Abrechnung der Unterspritzungen kann als nicht von der Krankenkasse ersetzte Leistung individuell mit dem Patienten ausgehandelt werden. Findet keine konkrete Aushandlung statt, kommt die allgemeine GOÄ zum ­Tragen.

Zahnarzt
Inwieweit Zahnärzte ästhetische Eingriffe im Gesichtsbereich, wie Unterspritzungen durchführen dürfen, ist umstritten. Zum Teil wird die Ansicht vertreten, dass Zahnärzte auf Grund ihres Berufsbildes und der damit verbundenen Berufsordnung keine kosmetischen Leistungen außerhalb des Mundbereichs erbringen dürfen. Zur Zeit werden kosmetische Leistungen, z.B. Unterspritzungen der Falten im Gesicht zur Vermeidung der Faltenbildung, von einigen Zahnärzten angeboten. Nach der Ausbildung dürfen Zahnärzte solche Maßnahmen grundsätzlich durchführen, es wird nur darum gestritten, ob dies nicht konträr zur Berufordnung sei. Die MusterBerufsordnungZahnärzte gibt aber unter § 1 VIII vor:
„Übt der Zahnarzt neben seiner Tätigkeit als Zahnarzt eine nicht zahnärztliche Heilkundetätigkeit aus, so muss die Ausübung sachlich und organisatorisch sowie für den Patienten erkennbar von der zahnärztlichen Tätigkeit getrennt sein und die Liquidation getrennt erfolgen.“
Diese Regelung zeigt an, dass der Zahnarzt neben seiner reinen zahnärztlichen Tätigkeit auch andere heilberufliche Tätigkeiten erbringen kann, er muss dies nur von seinem restlichen Praxisgeschehen trennen. Daneben muss ebenso wie beim Arzt der Zahnarzt darauf achten, dass der Eingriff nicht die Gesundheit nachhaltig schädigen kann und der/die Patient/in sich dessen bewusst sind, was sie machen lassen.
Subsumiert man den Eingriff unter eine sonstige heilkundliche Tätigkeit ist es unerheblich, ob das exakte Berufbild des Zahnarztes bei der Berufsausübung als Zahnarzt passt, da er befähigt durch seine Ausbildung und Sachkunde nach § 1 VIII MusterBOZ Unterspritzungen im Gesichtsbereich vornehmen darf. Teile davon können selbstverständlich auch klare Begleitbehandlungen zum zahnärztlichen Eingriff sein und damit dem Zahnarztberuf unterfallen. Nimmt der Zahnarzt die Trennung des Behandlungsablaufes nach Berufordnung vor, kommt es auf eine genauere Differenzierung nicht an, er ist dann auf jeden Fall auf der sichern ­Seite.

Fachärzte
Die Darlegungen, welche für die Zahnärzte gelten, können so auch auf alle Fachärzte angewandt werden. Auch ihnen steht es nach den jeweiligen Berufordnungen offen, über ihre normale medizinische Arbeit hinaus, derartige Leistungen anzubieten. Wichtig ist aber, dass sie auf dem Kenntnisstand sind, um die Maßnahme durchzuführen. Ein Facharzt, der ohne die nötige Sachkenntnis den Eingriff vornimmt, ist leicht im strafrechtlichen Bereich des § 223 StGB Körperverletzung und haftungsrechtlich dem Patienten gegenüber in der Regel zu Schadenersatz und Schmerzensgeld verpflichtet, wenn unerwünschte Nachwirkungen oder Effekte auftreten.

Heilpraktiker
In bezug auf die Unterspritzung im Gesichtsbereich durch Heilpraktiker gibt es nunmehr ein interessantes Urteil des VG Trier (Urteil vom 23.01.2003 Az.: 6 K 867/02). Die Richter des Verwaltungsgerichtes mussten sich zwar damit beschäftigen, inwieweit Kosmetiker/innen Faltenunterspritzungen durchführen können, sie haben jedoch eine Vorgabe geschaffen, die alle Heilberufe betrifft und damit auch Klarheit für Heilpraktiker schafft. Hierzu führten die Verwaltungsrichter vor allem aus.
„.......Nach § 1 HeilpraktG ist Heilkunde im Sinne des Gesetzes jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn die im Dienste von anderen ausgeübt werden. Das Gesetz macht keinen Unterschied, ob es sich bei den Krankheiten und Leiden um rein körperliche oder aber um solche auch oder ausschließlich seelischer Natur handelt. Ebenso wenig stellt es auf die Behandlungsweise und -methode ab. Hiernach stellt die ..... Faltenunterspritzung ... Ausübung von Heilkunde dar.“
Mit dieser Aussage wird auch bestätigt, dass Eingriffe, die zur Verschönerung oder Korrektur von Gesichtspassagen der Heilkunde unterfallen. Daraus schließt das Gericht im weiteren folgendes:
„Über den reinen Wortlaut des § 1 II HeilpraktG hinausgehend liegt Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes in verfassungskonformer Auslegung der Vorschrift auch dann stets vor, wenn die Tätigkeit nach allgemeiner Auffassung medizinische Fachkenntnisse voraussetzt, und wenn die Behandlung – bei generalisierender und typisierender Betrachtung der in der Rede stehenden Tätigkeit – gesundheitliche Schädigungen verursachen kann, wobei ein nur geringfügiges Gefahrenmoment nicht ausreicht. Die medizinischen Fähigkeiten können notwendig sein im Hinblick auf das Ziel, die Art oder die Methode der Tätigkeit selbst, die, ohne Kenntnisse durchgeführt, den Patienten zu schädigen geeignet ist, oder im Hinblick auf die Feststellung, ob im Einzelfall mit der Behandlung begonnen werden darf, ohne dass der Patient durch die Verrichtung selbst unmittelbar Schaden nimmt.... Unter diesen Vorraussetzungen fallen auch rein kosmetischen Zwecken dienende Eingriffe unter den Begriff der Heilkunde (BVerwG, Urteil vom 18.12.1972)..... Die Unterspritzung verlangt neben dem Wissen um die bei der Verabreichung von Injektionen regelmäßig zu beachtenden Anforderungen an Desinfektion und Hygiene auch anatomische Kenntnisse über den Aufbau der Haut und den Verlauf der Nerven, Muskeln und Blutgefäße im Gesicht, sowie die Durchführung einer Anamnese zur Vermeidung von Allergierisiken; in praktischer Hinsicht muss die Befähigung zum sicheren Ansetzen und Führen der Spritzen bestehen, da eine subkutane Injektion angesichts der gerade im Gesichtsbereich sehr dünnen Haut eine ruhige Hand voraussetzt.“
Die Begründung zeigt deutlich auf, dass eine Befähigung vorliegen und im Sinne des Heilpraktikergesetzes vorhanden sein muss. Damit sind im Umkehrschluss die im Sinne des Heilpraktikergesetzes Befähigten berechtigt, solche Maßnahmen vorzunehmen. Dies sind neben ausgebildeten Ärzten und Zahnärzten auch zugelassene Heilpraktiker, die Anforderungen erfüllen, d.h. die sich mit Unterspritzungen und deren Risiken auskennen.

Kosmetiker
Für Kosmetiker – die von diesem Urteil direkt betroffen wurden, da die Klägerin eine Kosmetikerin war – stellte das VG Trier klar, dass sie nicht die gesetzlichen Vorraussetzungen erfüllen um eine Unterspritzung im Gesicht vorzunehmen. Dies sei unabhängig davon, ob sie jahrelange Erfahrungen gesammelt hätten und noch kein Schaden aufgetreten sei, da das Heilpraktikergesetz hier eine abschließende Aussage getroffen hätte, die eine Ausnahme nicht zulasse.
Das Urteil ist jedoch noch nicht rechtskräftig, da die Klägerin in Berufung gegangen ist. Viele Kosmetiker folgen dem Tenor nicht und sehen sich berechtigt eine Unterspritzung durchzuführen. Sie sehen in einer Unterspritzung keine Heilbehandlung, sondern einen rein kosmetischen Eingriff. Es bleibt abzuwarten, ob die weiteren Instanzen dieser Auffassung folgen. Aus juristischer Sicht muss zur Zeit jedoch eher davon ausgegangen werden, dass das Urteil bestand hält.
Was evident gegen eine Durchführung derartiger Eingriffe aus der Hand eines medizinischen Laien spricht, ist die nicht zu unterschätzende Gefahr, welche von dem Eingriff ausgeht. Gerade im Bereich des Gesichtes kann der unkundige Einsatz von Unterspritzungen erhebliche Schäden auslösen. So kann der Unterspritzer Nerven treffen und reizen, oder Muskeln schädigen. Die Liste der möglichen Fehler ist lang und ohne den nötigen medizinischen Sachverstand kann ein Risiko kaum abgeschätzt werden. Bei Nichtmedizinern besteht immer die Gefahr, das das Wissen nicht ausreicht, da sie in der Regel weder die sensiblen Problemfelder kennen, noch alle Nebenwirkungen abschätzen können. Darüber hinaus wird eine Person, die nicht zum Kreis der Heilberufe gehört, in der Regel keine gültige Risikoaufklärung machen können und so den Patienten/Kunden nicht die rechtsgültige Einwilligung abnehmen können.
Es darf auch nicht vergessen werden, dass Kosmetiker in der Regel nicht über eine Haftpflichtversicherung verfügen, die Schäden derartiger Eingriffe abdeckt, so dass der Behandelte das Risiko trägt, hier einen Anspruch zu haben, den niemand bezahlt.
Im Licht all dieser Probleme muss aus juristischer Sicht nach Meinung des Autors dringend davon abgeraten werden, dass solche Eingriffe von medizinischen Laien, welcher Berufsgruppen auch immer durchgeführt werden.

Sonderproblem Kinder und ­Jugendliche
Immer öfter wollen auch Kinder und Jungendliche unter 18 Jahren schönheitschirurgische Veränderungen an ihrem Körper, so auch Unterspritzungen im Gesichtsbereich. Bei diesen muss der Behandelnde zuallererst feststellen, dass der Eingriff nicht durch das noch mögliche Wachstum zu einer Gefährdung oder Verunstaltung führen kann. Bei Kindern und Jugendlichen erwartet die Rechtssprechung eine besondere Sorgfaltspflicht vom Behandelnden. Daneben ist die Einwilligung der Eltern einzuholen, aber auch das Kind oder der Jugendliche sollten einwilligen. Bei angebrachten Zweifeln, ob eine Person unter 18 ist, muss der Behandelnde sich den Personalausweis zeigen lassen, da sonst die fehlende elterliche Einwilligung zu seinen Lasten geht. Mit der Aussage des Jugendlichen, „meine Eltern sind einverstanden“ darf sich ein Behandelnder nicht benügen, er braucht eine eindeutlige schriftliche oder mündliche Einwilligung.

Resumeé
Unterspritzungen im Gesichtsbereich sind eine mittlerweile weit verbreitete Leistung von Ärzten, Zahnärzten, aber auch Heilpraktikern und Kosmetikern. Zweifellos können Ärzte diese Leistung anbieten, müssen aber den Patienten über die Risiken und Kosten aufklären. Eine Abrechnung muss gesondert zu den Kassenleistungen erfolgen, es bietet sich an, den Preis konkret mit dem Patienten auszuhandeln. Bei Zahnärzten ist der Sachverhalt schwieriger, da es eine Meinung in der juristischen Literatur und bei den KV´en gibt, wonach Zahnärzte keine Behandlungen im Gesichtsbereich durchführen dürfen, wenn diese nicht im direkten Zusammenhang mit einer Behandlung des Mund- und Rachenbereiches stehen, da dies nicht dem Berufbild und der Zulassung des Zahnarztes entspreche. Dieser Meinung ist aber aus Sicht des Autors klar zu widersprechen. Zum einen lässt die Musterberufordnung der Zahnärzte es eindeutig zu, dass der Zahnarzt andere heilkundliche Tätigkeiten ausübt, daneben gibt ihm seine Fachkenntnis, die er durch das Studium erworben hat, das nötige Wissen und schließlich lässt sich aus dem Urteil des VG Trier ein Umkehrschluss ziehen, dass Heilberufler im Sinne des Heilpraktikergesetztes die Maßnahmen vornehmen können, wenn sie das Wissen und die Kenntnis besitzen. Der Beruf des Zahnarztes gehört zu den Heilberufen nach dem Heilpraktikergesetz.
Nach dem Urteil steht auch fest, dass Heilpraktiker grundsätzlich solche Unterspritzungen vornehmen dürfen. Kosmetiker sind von dieser Leistung klar ausgeschlossen. Das Urteil hat jedoch für Kosmetiker keine Rechtskraft – für die anderen Berufszweige wird aber die Befähigung nicht gerichtlich bezweifelt, so dass auch ein anderslautendes zweitinstanzliches Urteil an deren Zulässigkeit nichts ändern würde –, deshalb sollte hier erst die abschließende Rechtssprechung für eine ­entgültige Einschätzung abgewartet werden.

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