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Schlaganfall/Apoplex

Arterio-arterielle Embolien bedingt durch lokale Thrombosen und/oder kardiale Embolien, seltener hämodynamische Veränderungen und Vaskulitiden können transistorische ischämische Attacken oder ischämische Insulte verursachen. In der Primärprävention ist die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren die wichtigste Maßnahme, die Sekundärprävention muss sich an der Pathophysiologie der ischämischen Ereignisse orientieren.

Schlaganfallrisiko pro Jahr:

  • Altersgruppe über 70 Jahre 0,6 %
  • Asymptomatische Stenose der A. carotis interna 2 %
  • Kardiale Erkrankung und Vorhofflimmern 6 %
  • TIA, ischämischer Insult, absolute Arrhythmie 12 %
  • TIA, leichter Insult, Stenose der A. carotis interna über 70 % 13 %
  • Ischämischer Insult 10 %
 Risikofaktoren
  • Unbeeinflussbar: Familiäre Disposition, Alter, Männliches Geschlecht
  • Beeinflussbar: Arterielle Hypertonie, Zigarettenrauchen, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Hoher Alkoholkonsum, Erhöhter Hämatokritwert, Erhöhtes Fibrinogen, Orale Kontrazeptiva vor der Menopause, Verminderte körperliche Aktivität, Verminderte Flüssigkeitszufuhr
 
Therapie:
Für die medikamentöse Prävention kommen folgende Wirkstoffe zum Einsatz:
Thrombozytenfunktionshemmer, da Thrombozytenaggregate in der Pathogenese zerebraler Ischämien eine wesentliche Rolle spielen. Ihre Wirksamkeit ist hinsichtlich des Schlaganfallrisikos, allerdings nicht hinsichtlich der Senkung der Letalität, gesichert. In der Primärprophylaxe des ischämischen Insultes konnte im Gegensatz zum Myokardinfarkt keine Wirksamkeit der Acetylsalicylsäure nachgewiesen werden. In der Sekundärprophylaxe nach TIA oder leichtem Insult senkt ASS das Risiko für TIA und Reinsulte zwischen 20 und 30 %. Eine Dosis von 50 bis 300 mg ASS pro Tag bietet das beste Nutzen-Risiko-Verhältnis.
Zur Primärprophylaxe mit Ticlopidin liegen bisher keine Untersuchungen vor. Die Sekundärprophylaxe wurde in zwei großen kontrollierten Studien geprüft. Nach den Ergebnissen ist Ticlopidin nach vollendetem Schlaganfall mit neurologischen Ausfällen wirksam, nach TIA und leichtem Schlaganfall konnte eine Überlegenheit gegenüber hochdosiertem ASS für die ersten zwei Jahre nachgewiesen werden. Während der ersten drei Monate der Behandlung können mit einer Häufigkeit 1:100 bis 1:200 reversible Neutropenien und Thrombozytopenien auftreten. In dieser Zeit sind alle zwei Wochen Blutbildkontrollen erforderlich.
Clopidogrel hat den gleichen Wirkungsmechanismus wie Ticlopedin, führt jedoch nicht zu vermehrten Neutropenien. Auch hier liegen zur Primärprophylaxe keine Untersuchungen vor. In einer großen Studie mit Patienten, die an einem Schlaganfall, Myokardinfarkt oder einer arteriellen Verschlusskrankheit der Beine litten, führte eine Behandlung mit 75 mg Clopidogrel täglich zu einer 8,7 %-igen weiteren Risikoreduktion für den kombinierten Endpunkt.
Für Dipiridomol gibt es ebenfalls keine Ergebnisse zur Primärprophylaxe. Die Ergebnisse der European Stroke Prevention Study 2 zeigten bei 6.600 Patienten mit TIA und Schlaganfall eine 18 %-ige Schlaganfallreduktion bei einer Dosierung von 400 mg retardiertem Dipridomol pro Tag ebenso wie mit ASS 50 mg pro Tag. Eine Kombination der beiden Thrombozytenfunktionshemmer ergab eine Reduktionsrate von 37 %. In dieser Studie wurde erstmals die prophylaktische Wirkung von ASS auf Reinsulte bei zuvor abgelaufenem Schlaganfall mit bleibenden neurologischen Ausfällen nachgewiesen.
 
Antikoagulantien werden zur Primär- und Sekundärprävention kardiogener Hirnembolien eingesetzt. Die Wirksamkeit oraler Antikoagulantien ist hinsichtlich der Reduktion des Schlaganfallrisikos gesichert, jedoch nicht hinsichtlich der Senkung einer Letalität. Die häufigste Ursache kardiogener embolischer Hirninfarkte ist mit 50 % Vorhofflimmern ohne rheumatische Klappenerkrankung. Die wichtigsten Faktoren, die ein erhöhtes Embolierisiko bewirken, sind:
  • Alter über 60 Jahre
  • Hypertonie
  • Herzinsuffizienz
  • Frühere Embolien
  • Vergrößerter Vorhof
  • Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion im Echokardiogramm
  • Der Nachweis intrakavitärer Thromben.
Medikamente:
Zur Sekundärprophylaxe nach ischämischen Hirninfarkt.

Wir empfehlen: 
First-line-Therapie
Aggrenox Retardkapseln von Boehringer Ingelheim
Zur Sekundärprävention von ischämischen Schlaganfällen und transitorischen-ischämischen Attacken. Der Hersteller spricht von einem starken Schutz gegen Schlaganfall- und TIA-Rezidive, empfiehlt eine Dosierung von 2 x tgl. 1 Retardkapsel während der Mahlzeiten.
 

 
Weitere Medikamente:
  • Falithrom®, Marcumar®, Marcuphen® (Phenprocoumon) INR 3,0 dauerhaft
  • Acesal®, Aspirin®, Aspisol®, ASS®, Godamed®, Micristin® (ASS) 50-300 mg tgl. dauerhaft
  • Plavix® (Clopidrogel) 75 mg tgl.
  • Aggrenox® (ASS plus Dipyridamol) ASS 25 mg plus Dipyridamol 200 mg 2 x tgl.
  • Zocor® (Simvastatin), Sortis® (Atorvastatin) 40 mg tgl., maximal 80 mg tgl.
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