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Bedeutung der konservativen Therapie bei Harninkontinenz

Die gesellschaftliche Bedeutung der Harninkontinenz ist enorm. In Deutschland leiden zur Zeit schätzungsweise weit über 4 Millionen Frauen an einer Harninkontinenz. U. a. sind über 90 % aller Bewohner in Pflegeheimen davon betroffen. Die Kosten für die Behandlung der Harninkontinenz liegen viel höher als beispielsweise die Kosten für die Behandlung des Mammakarzinoms. Nach Kosten durch kardiovaskuläre Erkrankungen und durch Rauchen bedingte Erkrankungen folgen schon die Aufwendungen zur Behandlung der Harninkontinenz und erst im weiten Abstand folgen Kosten zur Behandlung des Mammakarzinoms.

So leiden

 26% aller Frauen über 30
 38% aller Frauen über 40
 und 45% aller Frauen über 50 Jahren gelegentlich bis täglich an Harninkontinenz.

Die Kassen geben jährlich über 1 Milliarde Euro für die Inkontinenzbehandlung aus und Pflegeheime noch einmal die gleiche Summe für Dauerkatheter und Windeln.
Die Harninkontinenz wird immer noch als Tabu angesehen – zu unrecht!
Den meisten Betroffenen kann effektiv geholfen werden.
2/3 der sogenannten gynäkologischen Patientinnen leiden an einer reinen Stressinkontinenz, weitere 10-15 % an einer kombinierten Stress-Urge-Inkontinenz. Im Alter werden immer mehr Frauen inkontinent, der Anteil der reinen Urethral (=Stress) Inkontinenz nimmt ab, so dass im Senium häufiger eine kombinierte Stress- Urge- Inkontinenz zu erwarten ist. Eine gleichzeitig vorliegende Beckenbodensenkung ist oft, jedoch nicht immer mit einer Harninkontinenz vergesellschaftet. In einer früheren Ausgabe dieser Zeitschrift wurde in einer Übersicht die Therapie der Harninkontinenz dargestellt und dabei speziell auf die neuen Techniken wie TVT eingegangen. Der folgende Beitrag befasst sich mit der konservativen Therapie der Harninkontinenz, wobei insbesondere auf Biofeedback und Elektrostimmulation eingegangen wird – mit dieser Therapieform liegen in letzter Zeit zunehmend Erfahrungen vor.
Eine Harninkontinenz ist oft mit Defekten des Beckenbodens verbunden. Der Genital- und Beckenbodenstatus muss durch einen in der Inkontinenzdiagnostik und Therapie erfahrenen Gynäkologen erhoben werden. Ein Descensus urogenitalis muss genau beschrieben werden. Eine Blasenentleerungsstörung und dadurch bedingte Überlaufinkontinenz durch eine prolabierte Zystocele sollte als Ursache erkannt und durch ein geeignetes operatives Verfahren korrigiert werden. Das gleiche gilt für die Erkennung von Defekten im Bereich der vorderen Vaginalwand (Level II und III). Hier werden ein Lateraldefekt (erhaltende Querrugae = Kontraindikation für eine vordere Plastik) und ein Zentraldefekt ( verstrichene Rugae vaginalis = einzige Indikation für eine vordere Plastik) unterschieden. Ein Scheidenblindsackvorfall als klassicher Level I-Defekt muss durch geeignete operative Verfahren z.B. Sakrospinale Fixation oder von abdominal (abdominale Colposakropexie) korrigiert werden.
Ferner ist neben dem klinischen Stresstest eine Urethrozystotonometrie obligat, wobei im Falle einer Cysto- oder Rektocele eine larvierte Stressinkontinenz ausgeschlossen werden muss.
Es hat sich heute, auch vor dem Hintergrund des DRG-Systems, in aller Regel ein zweizeitiges Verfahren etabliert: Zuerst sollte ein anatomischer Beckenbodenschaden behoben werden und erst in einer zweiten Sitzung die Inkontinenz therapiert werden.
Als effektive Inkontinenz-Operationen gelten:

  • Kolposuspension (nach wie vor Goldstandard)
  • TVT (neuerdings auch mit Transobturator- Zugang)
  • In ausgewählten Fällen insbesondere in Rezidivsituationen folgen Schlingenplastiken

Stellung der konservativen Therapie bei Stressinkontinenz (Belastungsinkontinenz)
Bevor eine Operation erwogen wird, sollte grundsätzlich ein konservativer Behandlungsversuch erfolgen.
Allgemeine Voraussetzungen für eine konservative Therapie der Harninkontinenz sind :

  • Inkontinenzdiagnostik (Anamnese, Urodynamik)
  • ausreichende Östrogenisierung
  • Motivation der Patientin
  • tägliches Training
  • Therapiedauer mindestens 3 Monate
  • Ausschluß einer akuten oder beginnenden Depression

Die konservative Therapie der Stressinkontinenz ist lebensbegleitend und sollte sich an der Mehrschritt-Therapie (1. konservative Therapie, 2. operativ, 3. konservative Therapie) orientieren.
Wenn eine konservative Therapie möglich ist, kann ein Erfolg von 50-70 % erwartet werden.
Vier Arten der konservativen Behandlung konnten bei einem Teil der Frauen mit echter Stressinkontinenz ihre Wirksamkeit beweisen:

  • Verhaltenstherapie (Biofeedback, Beckenbodengymnastik und Blasentraining)
  • medikamentöse Therapie
  • Elektrostimulation
  • mechan. Hilfsmittel

Als erster Therapieschritt sollte ein Biofeedback = Pelvic floor Re-education (PFR) erfolgen.
Dies soll ein Wiedererlernen der Kontraktionsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur  erreichen mit dem Ziel, durch reflektorische oder willkürliche Kontraktionen der Beckenbodenmuskulatur unwillkürlichen Urinverlust zu vermeiden.
Bevor die Überweisung zum Beckenbodentraining erfolgt, ist die Untersuchung der Beckenbodenfunktion obligat. Ob die Patientin den Beckenboden anspannen kann wird durch die Palpation oder zusammen mit einem intravaginalen Oberflächen-EMG oder intravaginalen Druckmessung untersucht.
Etwa 30 % der Patientinen sind nicht in der Lage, den Beckenboden willkürlich anzuspannen. In diesen Fällen ist zusätzlich eine Elektrostimulationsbehandlung durchzuführen, damit die Patientin die willkürliche Kontraktion erlernt. Sobald die Reaktionsfähigkeit erlangt wird, können verschiedene Formen des Biofeedback-Trainings = (Veranschaulichung der Muskelaktivität durch ein visuelles oder akustisches Signal) empfohlen werden.

Funktionelle Elektrostimmulation = FES
Dies führt zu einer Verbesserung der Funktion des urethralen Sphinkters als auch zu einer Hemmung der Blasenkontraktilität.
Die Stimulation der Beckenbodenmuskulatur durch direkte elektrische Stimulation der afferenten Fasern des N. Pudendus führt zu einer polysynaptischen Reflexantwort. Es kommt zur Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur und zu einer Erhöhung des urethralen Verschlussdruckes.
Frequenzen zwischen 20 und 50 Hz und Impulsbreiten von 1-5 ms zeigen den deutlichsten Effekt auf den urethralen Verschlussdruck. Eine intravaginale Elektrostimulation führt auch zu einer Hemmung der Blase. Bei kleinem intravesikalem Volumen vermittelt der N. Hypogastricus (Sympathisch) die Blaseninhibition. Bei höherem Volumen trägt eine Hemmung des N. Pelvicus (parasympatisch) zu reflexogenen Blaseninhibition bei.
Beide Reflexbögen (N. Pudendus - N. Hypogastricus sowie N. Pudendus - N. Pelvicus) werden durch Stimulation der afferenten Fasern des N. Pudendus aktiviert.
Die Blasenhemmung ist bei alternierenden Impulsen mit einer Frequenz von 10 Hz optimal.
Die FES ist besonders erfolgreich, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

  • Die Morphologie des Harntraktes ist erhalten.
  • Das Miktionszentrum im sakralen Rückenmark ist intakt;
  • es liegt nur eine geringe periphere Denervierung der BBM vor;
  • urodynamische und neurophysiologische Antworten auf FES sind positiv und 
  • eine Läsion der Medulla spinalis ist zwischen Th6 und Th12 lokalisiert.


Indikationen und Kontraindikation zeigt folgende Tabelle:

  •  Indikationen:
    -
    Echte Stressinkontinenz
    - Detrusorinstabilität (=motorische Urgeinkontinenz)
    - Kombination aus echter Stressinkontinenz und Detrusorinstabilität
    - sensorische Urgeinkontinenz
    - Detrusorhyperreflexie (motorische Urgeinkontinenz bei Schädigung des  suprasakralen ZNS)
    - Neuropathische Blasenentleerungsstörung
  •  Kontraindikationen
    - nicht harnwegsspezifisch:
        ausgeprägter Vaginalprolaps
        Schwangerschaft
        Vaginalinfektionen
        Starke Menstruationsblutung oder sonstige vaginale Blutungen
        Kardiale Arrythmie
        Demand-Schrittmacher
    - Harnwegsspezifisch
        Harnretention, inkomplette Blasenentleerung mit erhöhtem Restharnvolumina
        Extraurethrale Harninkontinenz
        Harnwegsinfektion
        Vesikourethraler Reflux

In der Literatur wird ein Erfolg der FES bei Stressinkontinenz  von 64 % angegeben und bei 65 % der Patientinnen mit motorischer Urgeinkontinenz.
Nach Untersuchung von Erikson et al benötigten 56 % der Patientinnen nach zweimonatiger FES keine weitere operative Therapie. Die Kosten-Nutzen Analyse zeigt, dass durch FES eine Kostenreduktion im Rahmen der Gesamtkosten zur Behandlung der Stressinkontinenz um 40% erreichbar ist.
Die FES verfolgt zwei Ziele:

  1. Kraftzuwachs
    Steigerung der Kraft durch Muskelhypertrophie als Folge periodischer maximaler Muskelkontraktionen (quergestreifte Muskulatur des BB) mit Hilfe elektrischer Impulse.
  2. Bewustmachen der Beckenbodenmuskulatur
    Durch die passive Kontraktion wird der Patientin ein Feedback über Lageanatomie und Physiologie des Beckenbodens vermittelt.
    In der Praxis wird mit Hilfe eines Elektrostimmulation-Heimgerätes nach Einweisung durch eine kompetente Fachkraft zwei mal täglich trainiert. Es erfolgt eine 15minütige Stimulation (passiv) mit einer Frequenz von 20-50 Hz und einer Stromstärke von 40-80mA. Die Therapiedauer sollte mindestens drei Monate betragen.

Biofeedback – durch EMG
Hierunter versteht man die visuelle und/oder akustische Rückmeldung von biologischen Signalen. Hochempfindliche Vaginalsensoren registrieren die elektromyographischen Potentiale der Beckenbodenmuskulatur und geben diese als optische / akustische Transformation wieder. Auf dem Markt sind Geräte, die sowohl ein mehrkanaliges Biofeedbacksystem als auch ein mehrkanaliges Elektrostimulationsgerät vereinigen. Das EMG-Biofeedback Taining sollte zweimal täglich für zehn Minuten angewendet werden (Kontraktion- Entspannung des Beckenbodens).
Als erster Schritt wird die Kontrolle des abdominalen Druckes erlernt. Viele Frauen verschlechtern durch eine Bauchpresse anstelle der Beckenboden-Kontraktion die Stressinkontinenz weiter! Durch das Biofeedback werden Veränderungen während willkürlicher Zu- und Abnahme des Abdominaldruckes bewusst gemacht.Die Frauen erlernen die Kontrolle über alle Mechanismen, die zu einer Zunahme des abdominalen Druckes führen. Im nächsten Schritt werden willkürliche Kontraktionen der Beckenbodenmuskulatur erlernt. Im letzten Schritt werden in der Praxis Aktivitäten des täglichen Lebens nachgeahmt, die zu Urinverlust führen.

Blasentraining:
Dieses spielt sowohl bei der Urge- als auch bei der Stressinkontinenz zunehmend eine Rolle.Es ziehlt darauf ab, bei denjenigen Frauen das Blasenvolumen zu erhöhen, die zur Vermeidung einer Inkontinenz häufig die Blase entleeren.
Der Miktionsplan basiert auf dem aus dem Miktionstagebuch ersichtlichen Intervall zwischen den tagsüber erfolgten Miktionen. Während der ersten Woche beträgt das Intervall der Blasenentleerung 30-60 Minuten. Das Ziel ist ein 3-4 stündiges Miktionsintervall.
Folgende Fakten sollten bekannt sein:

  • Bei ca. 25% aller gesunden älteren Frauen sind Beckenbodenübungen nicht effektiv.
  • Ältere Frauen sprechen langsamer auf Beckenbodenübungen an und erreichen weniger ausgeprägte Verbesserung.

Deshalb sollte bei älteren Patientinnen die Indikation zur operativen Therapie großzügiger gestellt werden. Die Grenzen der Verhaltenstherapie zeigen sich u. a. dadurch, dass etwa 12 % aller Patientinnen eine begonnene Therapie abbrechen. Etwa 30 % zeigt keine Verbesserung. Als Erklärung könnte die Denervierung der Beckenbodenmuskulatur herangezogen werden. Normalerweise kommt es zu einem partiellen Verlust der Innervation der Beckenbodenmuskulatur. Dieser Prozess schreitet mit den Jahren fort. Vaginale Geburten scheinen diesen Prozess zu verstärken. Bei Stressinkontinenz wird eine verzögerte Fortleitung zu den quergestreiften periuretheralen Muskeln und der Beckenbodenmuskulatur als Ausdruck einer Denervierung beobachtet. Die Denervierung kann ausgewählte Abschnitte der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur und periuretheraler Muskel betreffen. Dies könnte erklären, dass manche Frauen durch Verhaltenstherapie eine absolute Kontinenz erreichen und andere nur über eine minimale Verbesserung berichten.

Konus-Therapie (mech. Hilfsmittel):
Bei vorhandener Reaktionsfähigkeit ist die Konus-Therapie geeignet. Voraussetzung ist, dass die Nr. 1 mindestens und die Nr. 5 noch nicht gehalten werden kann. Die Konen werden zweimal täglich für 15 Minuten getragen und gehalten. Wird ein Konus zweimal hintereinander erfolgreich gehalten so wird der nächst schwerere eingeführt. Langzeiterfahrungen gibt es hier noch nicht.

Medikamentöse Behandlung
Ein Harnwegsinfekt muss vor jeder Inkontinenzbehandlung ausgeschlossen und ggf. behandelt werden. In der Postmenopause ist eine lokale Estrogen-Therapie obligat. Eine lokale Estrogen-Therapie ist zu bevorzugen. Einige Patientinnen klagen nach Einführen von Estriol Suppositoren über verstärkten vaginalen Fluor, in diesen Fällen kann auf die lokale  intravaginale Gabe von Estriol Tabletten zurückgegriffen werden. Eine Estriol-Therapie hat einen guten Effekt auf die sensorische und motorische Urgeinkontinenz, sowie auf die Pollakisurie und Dysurie. Keine Studie konnte allerdings beweisen, dass Estrogene zu einer Besserung oder Heilung der Stressinkontinenz führen. Andere z. T. bei Stressinkontinenz empfohlene Medikamente (Alpha-Mimetika,Betablocker, Imipraminhydrochlorid) besitzen ein erhebliches Potiential an unerwünschten Wirkungen, ohne dass ihre Wirksamkeit bei Stressinkontinenz belegt ist. Ob das Präparat Duloxetine (selektive Inhibition von Serotonin und Norepinephrin mit nachfolgender Stimulation der Motoneuronen des N. pudendus) der medikamentösen Therapie der Stressinkontinenz zum Durchbruch verhilft, bleibt abzuwarten.

Zusammenfassung der konservativen Therapie bei Stressinkontinenz

  • Idealerweise sollte vor einer operativen Therapie der Stressinkontinenz eine Verhaltenstherapie zur Anwendung kommen.
  • Abgesehen von einer lokalen Estrogen-Therapie (hierdurch wird im wesentlichen die Ausgangsituation für eine geplante Operation verbessert und eine begleitende Urgeinkontinenz positiv beeinflußt) hat sich eine medikamentöse Therapie bei Stressinkontinenz nicht durchsetzen können.
  • Bei insuffizientem Beckenboden hat Biofeedback und Elektrostimmulation heute einen festen Platz in der konservativen Therapie der Stressinkontinenz.

Blaseninstabilität und Detrusorhyperflexie (Synonyme: motorische Urgeinkontinenz, spastische Blase, hyperreflektorische Blase).
Zur Zeit werden von der ICS (Continence Society) nur zwei Bezeichnungen akzeptiert:
1. Instabile Blase = Detrusorinstabilität
Hierbei werden objektiv nachgewiesene Blasenkontraktionen bei einer neurologisch gesunden Frau nachgewiesen.
Sie verläuft entweder asymptomatisch oder verursacht krankhafte Symptome wie Harndrang, Pollakisurie oder Urgeinkontinenz.
Der Harndrang ist das Kardinal-Symptom!
2. Detrusorhyperflexie (Detrusorhyperaktivität)
Hier liegen Störungen der nervalen Kontrollmechanismen zugrunde. Die Diagnose sollte nur gestellt werden, wenn eine bewiesene relevante neurologische Störung vorliegt.
Schmerzen finden sich bei diesen Patientinnen nicht. Schmerzen bei voller Blase in Verbindung mit Harndrang und Pollakisurie deuten auf eine hypersensitive Blase wie interstitielle Zystitis bei der sensorischen Urgeinkontinenz.
Sensorischer Harndrang = Sensorische Urgeinkontinenz
Harndrang (imperativer Harndrang) der bei niedrigem Volumina während der zystotonometrischen Füllphase ohne Zeichen einer Detrusorhyperaktivität ist auf einen hypersensitiven Detrusor zurückzuführen. Die sensorische Urgeinkontinenz ist als zystometrische Diagnose anzusehen (ohne Anstieg der Detrusoraktivität). Bei der sensorischen Dranginkontinenz führt ein frühzeitig auftretender Miktionsdrang zu einer Relaxation des Beckenbodens und darauf zu einer Absenkung des weiteren Verschlussdruckes. Aus der urogynäkologischen Diagnostik (Perinealsonographie, laterales UCG) ergeben sich Hinweise, dass diese Symptomatik durch eine Trichterbildung im vesikourethralen Übergang mit dem Eintritt kleiner Urinmengen in die proximale Urethra ausgelösst werden kann.
Im Vordergrund unserer Betrachtung steht die motorische Urgeinkontinenz.
Diese kann allein oder in Kombination mit einer Stressinkontinenz auftreten.
Als therapeutischen Ansätze bieten sich an:

  • Blasentraining
  • funktionelle Elektrostimmulation
  • Biofeedback
  • Psycho-Therapie
  • Pharmako-Therapie

Die bei der motorischen Urgeinkontinenz insuffiziente zentrale Inhibition motorischer Detrusorreflexe legen als erste Therapieoption eine Verhaltenstherapie im Sinne eines Blasentrainings nahe. Dieses kann als Mono-Therapie oder in Kombination mit einer Pharmako-Therapie oder Elektrostimmulation erfolgen.
Das Blasentraining stellt die Therapie der ersten Wahl bei Patientinnen mit Detrusorinstabilität dar. Hierbei wird ein Zeitplan für Blasenentleerungen mit einer progressiven Ausdehnung des Intervalls zwischen zwei Blasenentleerungen erstellt. Der Erfolg ist hoch für diese nebenwirkungslose Therapie.

Biofeedback:
Dies kann zur Selbstkontrolle der Effektivität der therapeutischen Bemühungen ausser durch Protokollierung des Miktionsverhaltens (Miktionstagebuch) auch unter Zuhilfenahme urodynamischer Techniken durchgeführt werden:
Die Blase wird wiederholt gefüllt, die Patientin versucht dabei die Detrusorkontraktionen zu unterdrücken, wobei die Patientin ihre Blasendruckkurve sehen kann.
Dieses aufwendige Konzept soll eine Erfolgsrate von >50 % aufweisen, hat sich aber bislang nicht durchsetzen können.

Psychotherapie:
Obwohl es einige Anhaltspunkte über eine mögliche psychosomatische Ätiologie der Detrusorinstabilität gibt, konnten bislang Gruppenpsychotherapiesitzungen den Erfolg dieser Maßnahmen nicht zweifelsfrei belegen.

Pharmakotherapie:
In der Praxis ist nach wie vor die Pharmakotherapie die am meisten verbreitete Therapieform, zahlreiche wirksame Medikamente stehen zur Verfügung. Angriffspunkt ist die Beeinflussung der glattmuskulären Aktivität und Kontraktilität des Detrusors, weniger die Beeinflussung der Sensorik.
Anticholinergica werden am meisten eingesetzt (z.B. Tolteridin, Oxybutinin, Trospium).
Wirksame Dosen können jedoch oft erhebliche unerwünschte Nebenwirkungen zeigen ( z. B. Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen, Tachycardie).
Eine gute (>50 %) bis excellente (>75 %) Unterdrückung der Symptome wird im Allgemeinen bei 60-70 % der Patientinnen erreicht, wobei allerdings der Placeboeffekt bei 30-40 % liegt. Systemische Nebenwirkungen treten allerdings bei bis zu 60 % der Frauen auf.
Falls neben der überwiegenden Stressinkontinenz imperativer Harndrang als Sonderform der Urgeinkontinenz (z.B. Auftreten von starkem Harndrang kurz vor der Türe kommt es zum Urinverlust) vorliegt, sollte beachtet werden, dass Anticholinergica oft einen unzureichenden Effekt haben. Diese Symptome bleiben oft erhalten nach operativer Therapie der gemischten Stress- Urgeinkontinenz. Ein gezieltes Beckenbodentraining führt oft zur Beseitigung dieser Störung.

Funktionelle Elektrostimulation
Diese sehr effektive und nebenwirkungsarme Therapieform hat in letzter Zeit sehr an Bedeutung gewonnen. Über eine Stimulation des afferenten Schenkel des  N. pudendus kommt es zu einer reflekt. Hemmung der Detrusorkontraktionen.
Eine zweimal tägliche Anwendung mittels eines Elektrostimulationheimgerätes wird empfohlen:

  • 15 Minuten Stimulation (passiv)
  • Frequenz 10-20 Hz
  • Individuelle Stromstärke 40-80 mA  – deutlich spürbar, aber nicht schmerzhaft –
  • Gesamtdauer mindestens drei Monate

Nach zweimonatiger Anwendung werden Erfolgsraten von 73% , 6 Monate nach Beendigung der Stimulation noch bei 45% und in 30% überdauert der Erfolg mehrere Jahre.
Die FES spielt heute in der konservativen Therapie der Stress- und bei motorischer Urge-Inkontinenz sowie bei gemischter Stress-Urge Inkontinenz eine zunehmende Rolle, wie eigene Erfahrungen zeigen.

Eigene Ergebnisse
In der Zeit von August 2003 bis April 2004 wurden insgesamt 56 Patientinnen mit Harninkontinenz und 2 Patientinnen mit Harn- und Stuhlinkontinenz mit einer konservativen Therapie behandelt. Von diesen bekamen wir bei 33 Patientinnen eine Rückmeldung über den Erfolg der konservativen Behandlung nach drei Monaten Training. Diese bislang als vorläufig anzusehenden Ergebnisse sollen hier dargestellt werden.
In 13 Fällen lag eine reine Stressinkontinenz vor, in 5 Fällen eine reine Urgeinkontinenz (vier mal motorisch, einmal eine sensorische Urgeinkontinenz). 14 Patientinnen wiesen eine gemischte Stress- Urge- Inkontinenz auf. Eine Patientin litt an einer Stressinkontinenz Grad III und an einer Stuhlinkontinenz.

Patientinnen mit reiner Stressinkontinenz:
Bei 13 Patientinnen lag eine reine Stressinkontinenz vor. In 11 Fällen eine Stressinkontinenz Grad II oder III (im klinischen Stresstest). In 2 Fällen eine Stressinkontinenz Grad I. Bei 5 von diesen Frauen bestand eine Rezidiv-Stress-Inkontinenz nach Voroperation wegen einer Stressinkontinenz. In allen diesen Fällen bestand eine Rezidiv-Senkung des Genitale. Die vorausgegangene Therapie bestand in allen Fällen aus einer Hysterektomie mit vorderer und/oder hinterer Plastik. Bei diesen 5 Fällen wurde zunächst der Beckenbodenschaden korrigiert und dann eine konservative Therapie eingeleitet. Zur Anwendung kam eine Kombinationstherapie  aus Elektrostimulation und Biofeedback (Sphinktertrainer ContimoveS der Firma Buck Elektromedizin, Bad Rappenau). In allen anderen Fällen erfolgte zunächst eine konservative Therapie.
Nach drei Monaten gaben 6 Patientinnen eine völlige Beschwerdebesserung und 7 eine erhebliche Beschwerdebesserung an, wenn auch keine vollständige  Behebung der Inkontinenz. 2 von diesen Patientinnen wiesen zystotonometrisch eine hypotone Urethra auf.
5 von 6 Patientinnen ohne Rezidiv-Inkontinenz und ohne Voroperation zeigten eine völlige Ausheilung der Symptome der Harninkontinenz. Dies unterstreicht die bekannte Tatsache, dass die Rezididiv-Stressinkontinenz sowohl konservativ als auch operativ weniger erfolgreich zu behandeln ist als die primäre Stressinkontinenz. Das mittlere Alter dieser Patientinnen lag bei 67 Jahren (in der Grenze von 37 und 80 Jahren).

Patientinnen mit Urgeinkontinenz
Bei 5 Patientinnen lag eine Urgeinkontinenz vor. In 4 Fällen eine reine motorische Urgeinkontinenz und in einem Fall eine sensorische Urgeinkontinenz. In 2 Fällen war die motorische Urgeinkontinenz mit einer Beckenbodensenkung kombiniert, welche zunächst nicht behandelt wurde. In allen diesen Fällen erfolgte die Therapie mit einer Elektrostimulation (Fa. Buck Elektromedizin, Bad Rappenau).
Bei der Patientin mit der sensorischen Urgeinkontinenz war die Therapie nach drei Monaten ohne Erfolg. 3 Patientinnen mit motorischer Urgeinkontinenz waren nach drei Monaten beschwerdefrei, bei einer Patientin kam es zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden (vgl. Tab. 1). In diesem Kollektiv lag das mittlere Alter bei 56 Jahren (in der Grenze von 45-77 Jahren).

Gemischte Stress- Urge- Inkontinenz:
14 Patientinnen wiesen eine gemischte Stress- Urge- Inkontinenz auf und bei einer Patientin bestand eine Stressinkontinenz Grad III sowie eine Stuhlinkontinenz aufgrund einer traumatischen Geburt. Von diesen 14 Patientinnen war in 7 Fällen die Stresskomponente dominierend. Hier wurde zunächst eine TVT Operation vorgenommen und im Anschluss (im Mittel vier Wochen nach den operativen Eingriff) die Urgeinkontinenz durch Elektrostimulation (Fa. Buck Elektromedizin, Bad Rappenau) behandelt. In 5 Fällen überwog die Urgeinkontinenz, diese wurde zunächst behandelt. Auf die Behandlung der Stressinkontinenz verzichteten nach Abschluß der Eletrostimulationsbehandlung alle Patientinnen, die sich durch die geringe Stressinkontinenz nicht in ihrem Leben eingeschränkt fühlten. Die Stressinkontinenz konnte in allen operierten Fällen behoben werden. Die Urgeinkontinenz konnte durch die konservative Therapie völlig behoben werden und in 7 Fällen deutlich gebessert. 2 Patientinnen geben keine Verbesserung der Urgesymptomatik an. Eine Patientin dieser Gruppe litt an einer sensorischen Urgeinkontinenz. Das mittlere Alter lag bei 59 Jahren (in der Grenze von 53 bis 75 Jahre).
Die letzte Patientin (36 Jahre) zeigt eine Stressinkontinenz Grad III bei vorhandenem Paravaginaldefekt und eine Stuhlinkontinenz wegen eines geburtstraumatischen Schadens des M. Sphinkter anii ext. Nach Cystotonometrie, Sphinktermanometrie und Beckenboden-EMG erfolgte eine Kolposuspension sowie eine operative Sphinkter-Rekonstruktion. Die Operation führte zu einer Besserung der Stressinkontinenz und zu einer deutlichen Besserung der Stuhlinkontinenz. Nach sechs monatiger Kombinationstherapie (Biofeedback und Elektrostimmulation) war für die Patientin die sehr belastende Stuhlinkontinenz, sowie die Stressinkontinenz völlig behoben.
Obwohl es sich noch um vorläufige Ergebnisse handelt, besteht kein Zweifel, dass die konservative Therapie der Harninkontinenz und Stuhlinkontinenz in Zukunft einen größeren Stellenwert als bisher erlangen wird.
Weitere Untersuchungen sollen den Stellenwert dieser nebenwirkungsarmen und für die Patientin wenig belastende Therapie festigen. Nach exakter Diagnosestellung kann die konservative Therapie auch durch den niedergelassenen Frauenarzt in Zusammenarbeit mit der Klinik mit Erfolg durchgeführt werden. Unsere vorläuigen Ergebnisse sind in Tab. 1 wiedergegeben.

Zusammenfassung

  1. Der Gynäkologe wird im Rahmen der Harninkontinenzbehandlung hauptsächlich mit den Symptomen der Stressinkontinenz konfrontiert, gefolgt von der motorischen Urgeinkontinenz. Mit zunehmendem Alter der Patientinnen ist eine Kombination von Stress- und Urgeinkontinenz häufig.
  2. Am Anfang der Diagnostik steht die Beschreibung des Beckenbodenstatus und die Urodynamik. Liegt ein Beckenbodenschaden vor (Cysto- Enterocele, Descensus) so sollte dieser zunächst behoben werden.
  3. Wird durch die Urethrocystotonometrie eine Stressinkontinenz, Urgeinkontinenz oder eine kombinierte Stress- Urgeinkontinenz diagnostiziert und ist eine konservative Inkontinenztherapie möglich, sollte diese zunächst erfolgen.
  4. Bei Vorliegen einer reinen Stressinkontinenz und mangelnder Reaktionsfähigkeit des Beckenbodens ist zunächst eine Elektrostimmulation angezeigt. Bei Erfolglosigkeit der Therapie ist eine Operation angezeigt (z.B. TVT). Nach Erfolg der Elektrostimulation kann das Biofeedback Training empfohlen werden. Auch eine Therapie mit Vaginalkonen wäre in dieser Phase geeignet, Langzeiterfahrungen stehen noch aus.
  5. Bei älteren Patientinnen sollte im Falle einer Stressinkontinenz ein operativer Eingriff erwogen werden, da die Erfolge der Verhaltenstherapie mit zunehmendem Alter geringer werden.
  6. Bei gemischter Stress- Urgeinkontinenz sollte bei Überwiegen der Urge-Komponente die konservative Therapie unter Anwendung der medikamentösen Therapie und der Elektrostimulation zunächst angewendet werden. Eine verbleibende Stressinkontinenz sollte im Intervall, falls erforderlich, operativ angegangen werden.
  7. Im Falle einer gemischten Stress- Urgeinkontinenz, bei Überwiegen der Stress Komponente kann durchaus zunächst die Stressinkontinenz operativ angegangen werden und danach in der Folge eine konservative Therapie angeschlossen werden.
  8. Die konservative Therapie der Harninkontinenz hat einen hohen Stellenwert in der Behandlung der Stress- und Urgeinkontinenz. Auch im Falle einer Stressinkontinenz steht sie an erster Stelle der Therapie, insbesondere bei jungen Frauen, da jede operative Behandlung der Stressinkontinenz eine nicht geringe Rezidivrate aufweist und jede Rezidivoperation schlechtere Ergebnisse aufweist als vorhergehende Eingriffe zur Therapie der Harninkontinenz.
  9. Die FES hat heute im Rahmen der konservativen Therapie einen hohen Stellenwert und sollte noch mehr als bisher eingesetzt werden.

Autor
Dr. med. Edgar Harms
Chefarzt der Frauenklinik
Kreiskrankenhaus Grevenbroich

die konservative Therapie wurde durchgeführt von Marion Koster

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