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Nevirapin – Viramune®

ein nicht nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI) zeigt eine hervorragende Wirksamkeit in der antiretroviralen Kombinationstherapie und weist zudem gÜnstige Effekte auf das Lipidprofil und den Glukosestoffwechsel auf.

Viele Argumente sprechen für den primären Einsatz eines nicht nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitors  zusammen mit zwei Nukleosidanaloga. NNRTI haben einen hohen Stellenwert als HAART-Komponente, sowohl als First-line-Therapie als auch bei therapieerfahrenen Patienten. Die 2NN-Studie zeigte, dass die beiden Vertreter dieser Substanzklasse in Bezug auf die Virusunterdrückung vergleichbar sind. Inzwischen zeichnet sich jedoch ab, dass Nevirapin sogar seltener zu Therapieversagen führt und sich zudem als attraktiver Kombinationspartner im Rahmen neuer Nukleosid sparender Ansätze erweist.

Die  2NN-Studie (F. van Lieth et al., Lancet 363, 2004) ist die erste umfangreiche klinische Vergleichsstudie, bei der Nevirapin und Efavirenz in der First-line-Therapie bei HIV-Patienten verglichen wurden.
Die Multicenter-Studie umfasste 1216 therapienaive Patienten mit einer Viruslast > 5000 Kopien/ml. Die Randomisierung erfolgte in vier Armen:

1. Nevirapin 400 mg einmal täglich + Stavudin + Lamivudin
2. Nevirapin 200 mg zweimal täglich + Stavudin + Lamivudin
3. Efavirenz 600 mg einmal täglich + Stavudin + Lamivudin
4. Nevirapin 400 mg + Efavirenz 600 mg einmal täglich + Stavudin + Lamivudin

Nach 48 Wochen waren beim primären Endpunkt der Studie, dem Anteil der Patienten mit Therapieversagen, keine signifikanten Unterschiede zwischen den NNRTI zu erkennen. Nevirapin und Efavirenz waren hinsichtlich der Suppression der HIV-Replikation vergleichbar wirksam. Auch bei Patienten mit hoher Ausgangsviruslast > 100.000 Kopien/ml zeichneten sich weder in der Intent-to-treat-Analyse noch in der On-treatment-Auswertung signifikante Wirksamkeitsunterschiede ab. Gelegentliche Behauptungen, dass Nevirapin, verglichen mit Efavirenz in der First-line-Therapie der HIV-Erkrankung weniger effektiv sei, konnten in der 2NN-Studie widerlegt werden. Beide NNRTI waren auch bei Patienten mit sehr schlechter immunologischer Ausgangssituation (CD4 Zellzahl 25-200) gleich wirksam und effektiv. Ebenso  zeigte sich, dass die Einnahme von Nevirapin einmal täglich genau so effektiv war wie die zweimal tägliche Einnahme. Die Kombination der beiden NNRTI bewährte sich nicht, da aufgrund der erhöhten Toxizität eine höhere Rate von Therapieversagen zu erwarten ist. Unter Nevirapin kam es erwartungsgemäß häufiger zu hepatotoxischen Problemen und Rash, unter Efavirenz dagegen vermehrt zu ZNS- oder psychiatrischen Nebenwirkungen.

In einer 2NN-Substudie wurden die Auswirkungen auf das Lipidprofil genauer untersucht. Die NNRTI-Kombinationen, speziell die mit Nevirapin, gelten im Gegensatz zu den proteasehemmerhaltigen Regimen als besonders „lipidfreundlich“. Dies ist besonders hervorzuheben, da es unter lang dauernder antiretroviraler Therapie zunehmend zu kardiovaskulären Risiken kommt.
Nach 48 Wochen stieg unter Nevirapin das HDL-Cholesterin stärker an und es kam zu einer stärkeren Abnahme des Verhältnisses Gesamtcholesterin/HDL-Cholesterin sowie zu einer geringeren Zunahme der Triglyzeride. Die Unterschiede im Vergleich zu Efavirenz waren statistisch signifikant.
Auch die 24-Monats-Ergebnisse der LipNEFA-Studie bestätigen den günstigen Effekt von Nevirapin auf den Lipidstoffwechsel. Es handelt sich um eine Substudie der NEFA-Studie, einer multizentrischen, randomisierten, offenen Vergleichsstudie zwischen Nevirapin, Efavirenz und dem NRTI Abacavir als Ersatz für einen Proteasehemmer in der Kombinationstherapie. In Bezug auf die Virussuppression  waren nach 18 Monaten beide NNRTI gleich wirksam und Abacavir überlegen.  In der LipNEFA-Studie ging es vor allem um Veränderungen der metabolischen Parameter unter den drei Medikamenten. Nach 24 Monaten hatten 21 von 90 Patienten die Medikation hauptsächlich wegen Nebenwirkungen beendet: unter Nevirapin 3, unter Efavirenz 11 und unter Abacavir 7. Unter Abacavir war eine stärkere Abnahme des Gesamtcholesterins zu verzeichnen, während sich die prädiktiven Faktoren für ein kardiovaskuläres Risiko, HDL-Cholesterin und Gesamtcholesterin/HDL-Cholesterin, unter den NNRTI günstiger entwickelten. Allerdings war der Switch von PI zu NNRTI bzw. Abacavir nicht geeignet, um eine bereits vorhandene Lipodystrophie zu bessern.

Für viele Patienten geht die HIV-Infektion mit sozialen Problemen und finanziellen Nöten einher. Ab dem 1. September 2005 bietet Boehringer Ingelheim Viramune® neben der bisher verfügbaren Ein-Monatspackung (N1) mit 60 Tabletten auch als Zwei-Monatspackung (N2) mit 120 Tabletten an. Dadurch verringern sich die Zuzahlungskosten für die Patienten jährlich um 50 %. Darüber hinaus ist die neue Packungsgröße um 1 % preisgünstiger als die Summe von zwei Einzelpackungen.
Mit diesem Angebot von Viramune® und der damit verbundenen Halbierung der jährlichen Zuzahlungskosten möchte Boehringer Ingelheim die Betroffenen unterstützen.

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