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Männliche Orgasmushemmungen

Ein verkanntes Problem?

Uwe Hartmann, Andreas Herter

Verglichen mit den Erektionsstörungen, bei denen wir in den vergangenen zwei Jahrzehnten Zeuge einer dynamischen Entwicklung in Grundlagenforschung, Diagnostik und Therapie werden konnten, stehen die Orgasmusstörungen des Mannes bislang im Schatten der erektilen Dysfunktionen und unser Kenntnisstand zu Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten ist deutlich geringer. Das trifft für den vorzeitigen Orgasmus zu – immerhin das häufigste Sexualproblem des Mannes - mehr aber noch für den gehemmten Orgasmus, der bislang als seltenes Störungsbild mit eher schlechter Prognose gilt. Dieser Beitrag möchte die Orgasmushemmung des Mannes anhand einiger Fallvignetten aus der sexualmedizinischen Praxis in ihren Kernmerkmalen und möglichen Therapieansätzen vorstellen und dabei vor allem auf einen Bereich verweisen, in dem dieses Problembild eine besondere Bedeutung hat: den unerfüllten Kinderwunsch. Da hier nur intrapsychische und partnerbezogene Aspekte fokussiert werden, sei der Leser, der sich für organische Aspekte von Ejakulationsstörungen interessiert auf die Darstellungen in Krause und Weidner (1998) sowie Beier et al. (2001) verwiesen.

Merkmale und Ursachen
In Anlehnung an das DSM-IV lässt sich die männliche Orgasmushemmung definieren als: Eine anhaltende oder wiederkehrende Verzögerung oder ein Fehlen des Orgasmus nach einer normalen sexuellen Erregungsphase, während einer sexuellen Aktivität, die der Untersucher unter Berücksichtigung des Lebensalters hinsichtlich Intensität, Dauer und Art für adäquat hält. Die mit Abstand häufigste Form der Orgasmushemmung ist die koitale Orgasmushemmung. Dabei ist der Mann sowohl bei der Masturbation als auch durch manuelle oder orale Stimulation durch die Partnerin in der Lage, zum Höhepunkt zu kommen, nicht aber beim Geschlechtsverkehr. In der Praxis findet man die verschiedensten Abstufungen dieser Symptomatik: Männer, die auch bei der Selbstbefriedigung und nicht-koitalen Stimulation Schwierigkeiten mit dem Orgasmus haben; Männer, die nur bei der Selbstbefriedigung orgastisch sein können; Männer, die nach einem sehr langen und intensiven Koitus manchmal den Orgasmus erreichen können; Männer, die auch beim Koitus oft das Gefühl haben, kurz vor der Orgasmusschwelle zu stehen, diese aber dann doch nicht erreichen, während andere von vornherein das Gefühl haben, die Orgasmusschwelle nicht erreichen zu können. Weder die sexuelle Appetenz noch die Erektionsfähigkeit sind in der Regel beeinträchtigt, wenngleich es wie üblich bei lange bestehenden sexuellen Funktionsstörungen auch zu Beeinträchtigungen dieser Dimensionen kommen kann. Zwei verbreitete Irrtümer umranken die männliche Orgasmushemmung: (1) Die Annahme, dass nur die völlige koitale Orgasmushemmung ein ernsthaftes Problem in der sexuellen Partnerschaft darstellt. (2) Der Mythos, dass eine koitale Orgasmushemmung ihre Vorzüge hat, da der Mann (anders als viele andere Männer) zu einem lang andauernden Geschlechtsverkehr in der Lage ist und deshalb seine Partnerin in besonderem Maße befriedigen kann. Beide Annahmen sind irrig, da sie über eine oberflächliche, von den Sexualmythen geprägte Sicht nicht hinauskommen. Tatsächlich wird schon die Orgasmushemmung, bei der der Mann nach ausgedehntem Koitus bisweilen einen Orgasmus erreichen kann, von beiden Partnern als belastend und wenig genussvoll erlebt. Die sexuelle Aktion ist dabei nicht von Lust und Leidenschaft getragen, sondern vom Willen, den Orgasmus unbedingt zu erreichen. Viele Patienten erleben das eher als „harte Arbeit“ denn als ausgedehnte lustvolle sexuelle Interaktion. Auch für die Partnerin ist sowohl der ausgedehnte Koitus, bei dem meist die Lubrikation nachlässt und es zu unangenehmen Empfindungen oder Schmerzen kommen kann, als auch die danach alternativ ausgeführte manuelle oder orale Stimulation des Partners kaum lustvoll. Viele Frauen erleben sich als nicht in der Lage, den Partner zum Orgasmus zu bringen, was zu Zweifeln und Selbstvorwürfen führen kann, die die Sexualität weiter belasten. Andere Frauen vermissen vor allem den gemeinsamen (nicht unbedingt gleichzeitigen) Höhepunkt der sexuellen Erregung, sie empfinden die übermäßige Kontrolle des Partners, seine Unfähigkeit, „loszulassen“ und sich ganz gehen zu lassen, als deutliche Einschränkung des sexuellen Erlebens. Lehnt der Mann mit einer koitalen Orgasmushemmung auch die manuelle oder orale Stimulation durch die Partnerin ab und ist nur in der Lage, durch Selbststimulation (in Gegenwart der Partnerin oder allein) zum Orgasmus zu kommen, fühlt die Partnerin sich häufig „überflüssig“ (vgl. Fallvignette 1) und abgelehnt. Die Orgasmushemmung kann so bei beiden Partnern zu einem Rückgang der sexuellen Motivation und des sexuellen Interesses und zu einer starken Belastung der Paarbeziehung führen. Die wenigen vorliegenden Daten zur Häufigkeit des gehemmten männlichen Orgasmus deuten darauf hin, dass diese Problematik nicht so selten ist wie gemeinhin angenommen wird. So gaben in einer großen US-amerikanischen Studie (Laumann et al. 1994) ca. 8 % der befragten Männer an, innerhalb des zurückliegenden Jahres über einen Zeitraum von mehreren Monaten unter einer „Unfähigkeit, zum Orgasmus zu kommen“ gelitten zu haben. Auch in anderen Studien liegen die Prozentsätze zwischen 4 und 8 %, so dass dieses Problem auch in der sexualmedizinischen Praxis mehr Beachtung verdient. Bevor wir das gegenwärtige Wissen zu den psychischen und partnerbezogenen Ursachen betrachten, soll Fallvignette 1 einige Kernmerkmale dieses Störungsbilds verdeutlichen.

Fallvignette 1:

Der 55jährige Patient beklagt eine sekundäre koitale Orgasmushemmung. In der über 25 Jahre dauernden ersten Ehe mit einer gegenüber Sexualität sehr ablehnenden Frau habe es bei den seltenen sexuellen Kontakten keine Probleme gegeben. Ein Jahr nach dem Tod der Ehefrau lebte der Pat. sexuell völlig abstinent und lernte dann seine jetzige Ehefrau kennen, die sexuell viel offener und interessierter ist. Bei den allerersten sexuellen Kontakten war der Pat. noch in der Lage, koital zum Höhepunkt zu kommen, seitdem ist das nicht mehr möglich. Die Erregung und Erektion breche immer ein, nachdem die Frau ihren Höhepunkt erlebt hat. Danach könne er manchmal durch intensive manuelle Stimulation durch die Frau einen Orgasmus erreichen. Der Pat. ist zusammen mit einer älteren Schwester in materiell bescheidenen Verhältnissen aufgewachsen. Die Mutter stammte aus großbürgerlichem Hause, ihr wurde als Mädchen jedoch keine adäquate Ausbildung zuteil und sie musste als Hauswirtschafterin arbeiten. Der Vater war Diplom-Ingenieur. Die Mutter sei die Beziehung zu dem älteren, eher unsteten Mann in erster Linie eingegangen, um dem Elternhaus zu entfliehen. Die Eltern „mussten“ heiraten, als die ältere Schwester des Pat. unterwegs war. Schon bald musste die Mutter aber feststellen, dass der Vater ein „Hallodri“ war, der permanent Beziehungen zu anderen Frauen unterhielt und sie schließlich verlassen hat, als der Pat. 4 Jahre alt war. Der Vater sei zur „Unperson“ geworden, und die Mutter sei aus Groll gegen Männer nie wieder eine Beziehung eingegangen. Der Pat. sei der „Augenstern“ der Mutter gewesen, die ihn der Schwester, zu der nie eine engere Beziehung bestand, vorgezogen habe. Andererseits sei er zur Mutter immer eher auf Distanz gegangen, da diese ihn zu früh in die Rolle des Mannes im Hause gedrängt habe. In der Schule sei er eher ein Außenseiter gewesen, habe nicht gern Sport gemacht, sich früh für Literatur interessiert und nur wenige Freunde gehabt. Darüber hinaus ist der Pat. schon früh im religiösen Bereich sehr engagiert gewesen, zunächst in kirchlichen Jugendgruppen, später (und bis heute) bei einer Glaubensgemeinschaft mit sehr strengen Regeln. Die Sexualanamnese zeigte, dass Sexualität seitens des Elternhauses völlig tabuisiert gewesen ist. Frühkindliche sexuelle Erfahrungen können nicht erinnert werden, erste schwärmerische Verliebtheiten gab es in der Vorpubertät. Das Bild von Sexualität war und ist stark von religiösen Vorstellungen geprägt, nach denen Sexualität nur eingebunden in verantwortungsvoller Partnerschaft und Ehe stattfinden darf und aus diesen Bezügen nicht freistellbar ist. Dementsprechend fand die erste heterosexuelle Erfahrung erst in der ersten Ehe des Pat. statt. Der Pat. musste jedoch rasch feststellen, dass seine Ehefrau der Sexualität sehr ablehnend gegenüber stand, keine Appetenz hatte und ihm seine „Ungeduld“ vorwarf. Der Pat. verarbeitete die Erfahrung, dass seine Frau nie sexuelles Begehren hatte und auch nicht sexuell von ihm erregt werden konnte und sich lediglich ab und an „zur Verfügung“ stellte, schuldhaft und in einem depressiven Modus. Sein männliches Selbstwertgefühl nahm erheblichen Schaden und es kam immer wieder zu depressiven Episoden. Der Pat. lernte in dieser Zeit, seine sexuellen Impulse und Bedürfnisse zu verstecken und möglichst zu unterdrücken, da nur dann die ihm sehr wichtige harmonische Partnerbeziehung möglich war. Sexuelle Spannungen wurden gelegentlich in der Masturbation abgeführt, was aber wieder zu religiösen und Gewissenskonflikten führte. In den Jahren, in denen seine erste Ehefrau krebskrank war, fanden keinerlei sexuelle Kontakte mehr statt. Nach dem Tod der ersten Ehefrau lebte der Pat. über ein Jahr sexuell völlig abstinent und lernte dann über seine Glaubensgemeinschaft seine jetzige, zweite Ehefrau kennen. Obwohl ebenfalls streng religiös gebunden, ist diese (eine Dänin) in vielem das Gegenteil seiner ersten Frau: sinnlich, sexuell freizügiger und erlebnisfähig, mit relativ ausgeprägter sexueller Appetenz. Während bei den ersten beiden sexuellen Kontakten noch ein koitaler Orgasmus möglich war, gelingt es dem Pat. seitdem trotz ausreichender Erektion nicht mehr, beim Verkehr einen Höhepunkt zu erreichen. Extravaginal ist dies manuell (mit viel Mühegabe) möglich. Beide sind über diese „mangelnde Erfüllung“ sehr enttäuscht, was bei dem Pat. wieder zu Selbstvorwürfen und depressiven Reaktionen führt. Die Partnersexualität ist mehr und mehr verkrampft und „orgasmuszentriert“, was wiederum zu Beziehungsschwierigkeiten führt.

Ähnlich wie bei anderen sexuellen Funktionsstörungen existieren auch bei der Orgasmushemmung eine Reihe verschiedener psychologischer Erklärungsansätze. Helen Kaplan (1995) vergleicht die Pathogenese der Orgasmushemmung mit der Obstipation oder dem Miktionsverhalt, bei denen vegetative Reflexe, die normalerweise der willkürlichen Kontrolle unterliegen, durch emotionale Erregung oder seelische Konflikte gehemmt werden können. Es kommt dabei zu einer unwillkürlichen Abwehrreaktion, zu einer überschießenden Kontrolle und der Unfähigkeit, den Reflex freizusetzen. Der Mann mit einer Orgasmushemmung neigt unbewusst zu einem Zurückhalten und versucht, das Aufkommen von Angst durch Kontrolle zu verhindern. Andere Autoren haben versucht, aus ihren klinischen Erfahrungen spezifischere Ursachen der Orgasmushemmung abzuleiten. Ein Teil der Annahmen bezieht sich auf negative Erfahrungen wie die Verursachung einer ungewollten Schwangerschaft, traumatische Erfahrungen im Zusammenhang mit Sexualität oder Angst vor sexuell übertragbaren Krankheiten. Andere Hypothesen stellen eher aktuelle und konkrete Faktoren in den Vordergrund wie ein Mangel an effektiver sexueller Stimulation, Hemmungen bezüglich dem Einfordern eigener sexueller Wünsche und Bedürfnisse, die Angst, bei sexuellen Aktivitäten entdeckt zu werden oder verzerrte Vorstellungen und Lerndefizite. Anders als bei den anderen sexuellen Funktionsstörungen, bei denen Versagensängste und unmittelbare Ursachen als vorrangig betrachtet werden, gehen die meisten Überlegungen zur Verursachung davon aus, dass den männlichen Orgasmushemmungen tiefer verwurzelte Konflikte und unbewusste Ängste und Phantasien zugrunde liegen. Diese führen wiederum zu einer irrationalen Furcht davor, in der Vagina zum Orgasmus zu kommen. Eine ganze Reihe möglicher Konflikte und Phantasien sind namhaft gemacht worden, die hier nur kurz benannt werden sollen: Inzest- oder Kastrationsängste, durch die der Koitus zu einer „bedrohlichen“, mit Tabus und Verboten belegten Aktion wird; Ängste, die Frau zu verletzen, die Spiegelbild oder Abwehr der Kastrationsängste sein können; Ängste vor Kontrollverlust, durch die das mit dem Orgasmus verbundene Loslassen gefürchtet wird; paraphile Impulse, durch die die auf ganz bestimmte Reize festgelegte Erregung zwar zum Erreichen einer Erektion (meist unter Nutzung entsprechender Phantasien), nicht aber zum (koitalen) Orgasmus ausreicht. Ein von den skizzierten Annahmen zur Verursachung deutlich abweichendes, originelles Konzept der männlichen Orgasmushemmung mit wichtigen Implikationen für die Behandlung dieses Störungsbildes vertritt der amerikanische Sexualtherapeut Apfelbaum (1989). Apfelbaum geht davon aus, dass sich hinter dem Funktionsproblem Orgasmushemmung tatsächlich eine subtile Appetenz- und Erregungsproblematik des Mannes verbirgt. Die häufigste Form der koitalen Orgasmushemmung betrachtet Apfelbaum als „Partner-Anorgasmie“, da der Mann zumeist Schwierigkeiten hat, im Beisein der Partnerin zum Höhepunkt zu kommen. Dafür verantwortlich ist nach Apfelbaum eine „autosexuelle“ Orientierung des Mannes, bei der nur die eigene, masturbatorische sexuelle Aktivität zugelassen und genossen werden kann. Die partnerbezogene Erregungs- und Appetenzstörung wird dabei quasi „maskiert“ durch die robusten, schnell vorhandenen und lange anhaltenden, gleichsam automatischen Erektionen des Patienten. Diese Erektionen sind kein Ausdruck sexuellen Verlangens und sexueller Erregung, sondern "desynchronisiert" und werden vom Mann letztlich nur zum Gefallen der Partnerin und um die Erwartungen zu erfüllen eingesetzt. Danach handelt es sich bei diesen Männern um Personen, die nicht nehmen können, nicht egoistisch sein und die eigene Befriedigung nicht einfordern können. Stattdessen stehen sie unter dem Joch der Gewissenhaftigkeit, Pflichterfüllung und Selbstkontrolle und unter dem fortwährenden Druck, die Partnerin zu befriedigen und es ihr recht zu machen. In dem chronischen Gefühl, selbst nicht genug zu geben, vermittelt der Mann durch das Symptom der Partnerin das Gefühl, dass sie nichts Gutes für ihn tun kann, wodurch sich der Kreis der Autosexualität schließt.

Praktische Aspekte der Diagnostik und Therapie
Die Diagnostik psychologischer Faktoren beim gehemmten Orgasmus weist kaum Besonderheiten oder Abweichungen vom üblichen Vorgehen der sexualmedizinischen Evaluation auf (vgl. Langer und Hartmann 1992, Beier et al. 2001). Die diagnostische Feinarbeit bezieht sich schwerpunktmäßig auf die Bedingungen, unter denen Orgasmen möglich bzw. nicht möglich sind. Wie üblich sollten die Gedanken und Gefühle des Patienten während der sexuellen Interaktion detailliert besprochen werden. Wie sind seine „Startbedingungen“, setzt er sich von Beginn an unter Erfolgsdruck oder setzt dieser erst während des Koitus ein? Wie stark ist die Selbstbeobachtung? Wie ausgeprägt ist die subjektive sexuelle Erregung im Vergleich zur Erektion? Wünscht er sich und erhält er sexuelle Stimulation durch die Partnerin? Gibt es sexuelle Phantasien und können diese ohne Schuldgefühle eingesetzt werden? Hat der Patient im Zusammensein mit seiner Partnerin überhaupt einen Monitor für seine Gefühle und Empfindungen oder ist er vollständig auf die Befriedigung seiner Partnerin konzentriert? Hat er das Gefühl, dass seine Partnerin während eines länger dauernden Koitus frustriert, gelangweilt, verärgert ist bzw. es nur seinetwillen „über sich ergehen lässt“? Gibt es Befürchtungen im Zusammenhang mit dem Orgasmus/Samenerguss bzw. dem Kontrollverlust, die dem Patienten bewusst sind? Ist die Partnerin koital orgasmusfähig und wenn ja, wie rasch? Ein weiterer Fokus der Evaluation ist auf die Masturbation zu richten, bei der die meisten Patienten orgasmusfähig sind. An die Klärung der unmittelbaren Ursachen schließt sich die Untersuchung tiefer liegender intrapsychischer und paardynmischer Faktoren an. Meist ergeben sich aus der Sexualanamnese Hypothesen, die durch gezielte Nachfragen überprüft werden sollten. Oftmals erschließen sich diese komplexeren, dem Patienten nicht bewusst zugänglichen Vorgänge aber erst im Verlauf einer längeren therapeutischen Beziehung. Der Arzt sollte daher weder vom Patienten noch von sich selbst eine kurzfristige Klärung erwarten. Differentialdiagnostisch bereitet die männliche Orgasmushemmung keine besonderen Probleme. Zu achten ist auf die Abgrenzung zur Erektionsstörung, da manche Patienten mit einer erektilen Dysfunktion, die ihre Erektion während des Koitus verlieren und deshalb nicht zum Orgasmus kommen, mit der Hauptbeschwerde eines fehlenden oder nicht erreichbaren sexuellen Höhepunkts Behandlung suchen. Wie bei allen Funktionsstörungen ist auch bei den Orgasmushemmungen zu klären, ob die sexuelle Problematik Folge einer psychiatrischen Erkrankung ist, wobei besonders an Depressionen, Angststörungen, aber auch an Medikamenten- oder Drogen-induzierte Hemmungen des Orgasmus zu denken ist. Die Therapiestrategie bei männlichen Orgasmushemmungen wird im Rahmen des sexualtherapeutischen Grundvorgehens meist von zwei Prinzipien geleitet (Kaplan 1995):

  1. Desensibilisierung in Richtung auf die Fähigkeit zum intravaginalen Orgasmus.
  2. Maximierung der sexuellen Stimulation bei gleichzeitiger Ablenkung.

Durch eine Maximierung der körperlichen Stimulation und unter Zuhilfenahme erotischer Phantasien soll das Erregungsniveau erhöht und der Patient gleichzeitig von seinem Kontrollbedürfnis und der krampfhaften Ausrichtung auf das Erreichen eines Orgasmus abgelenkt werden. Die Desensibilisierung in Richtung auf eine koitale Orgasmusfähigkeit orientiert sich am klassischen verhaltenstherapeutischen Vorgehen, bei dem in kleinen Schritten und durch aufeinander aufbauende Verhaltensanweisungen eine fortschreitende Annäherung an das therapeutische Ziel versucht wird. Ausgangspunkt sind die Bedingungen, unter denen dem Patienten ein Erreichen des Orgasmus möglich ist. Ist das beispielsweise nur in Abwesenheit der Partnerin möglich, wird - nach Absprache mit beiden Partnern und nach genauer Erläuterung der therapeutischen Zielrichtung – der Patient gebeten, sich selbst zu stimulieren, wenn die Partnerin in der Nähe ist. Gelingt das, werden individuelle Zwischenschritte überlegt, bis ein Orgasmus im Beisein der Partnerin und schließlich auch beim Koitus möglich ist. Wichtig ist, dass dem Patienten in der Therapie „die Erlaubnis“ gegeben wird, seine eigene sexuelle Erregung zu genießen und dafür mit seiner Partnerin zusammen die optimalen Bedingungen zu schaffen. Dafür kann eine gezielte Übung sinnvoll sein, bei der der Mann angewiesen wird, einmal ganz „egoistisch“ bei seiner Lust zu sein und die Partnerin nur dafür „einzusetzen“. Dabei soll der Patient auch besonders auf „seine“ Orgasmustrigger achten, um diese später bewusst einsetzen zu können. Nach Kaplan (1995) kann das sexualtherapeutische Vorgehen in vielen Fällen zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik führen, in einer Reihe von Fällen müssen aber intrapsychische Grundkonflikte oder unbewusste Beziehungskonflikte klargestellt und aufgearbeitet werden, um die orgasmushemmende Angstabwehr lockern zu können. Nach den Erfahrungen von Kaplan handelt es sich meist um Ängste vor einer engen und intimen Bindung an eine Frau sowie (damit verknüpft) um Impulse von Feindseligkeit und Wut gegen Frauen generell. Derartige Impulse sind jedoch hinter ausgeformten und massiven Abwehrmechanismen (darunter die Orgasmushemmung selbst) verborgen und mit starken Schuldgefühlen und Selbstvorwürfen belegt. Jenseits aller Verhaltensanweisungen und sexualtherapeutischer Techniken muß die Behandlung diese Formationen durch Konfrontation und Deutung klären und dem Paar verstehbar machen, bevor das Symptom quasi nicht mehr „benötigt“ wird. Dafür sind vertiefte psychotherapeutische Kompetenzen erforderlich. Aufbauend auf seinen oben beschriebenen alternativen Erklärungsansätzen männlicher Orgasmushemmungen plädiert Apfelbaum (1989) für ein modifiziertes Vorgehen bei männlichen Orgasmushemmungen, bei dem Patienten das Symptom von der (üblicherweise so interpretierten) Unfähigkeit zu geben umgedeutet wird zu der tatsächlich bei den meisten Patienten vorfindbaren Unfähigkeit zu nehmen, mit der damit verbundenen starken Gewissenhaftigkeit, dem Perfektionismus und der übermäßigen Kontrolle. Die Interpretation, dass der Patient „zu sehr“ versuche, für seine Partnerin zum Orgasmus zu kommen, führt zu einer Entlastung des Patienten und seiner Partnerin und eröffnet so wichtige therapeutische Freiräume. Durch ein Erregungsmonitoring kann dem Paar dann verdeutlicht werden, dass die subjektive Erregung des Patienten (trotz guter Erektionen) nicht ausreichend ist und die Möglichkeiten zur Erhöhung der Stimulation besser und stimmiger in die Therapie integriert werden. Die durch die Orgasmushemmung maskierte Erregungs- und Luststörung des Patienten darf nach dieser Auffassung also nicht durch Therapietechniken „umgangen“, sondern muss sichtbar und verständlich gemacht werden, um zu wirklichen therapeutischen Fortschritten zu kommen. Die folgende Fallvignette soll Ursachen und Behandlungsansätze bei einem Patienten mit ausgeprägter Orgasmushemmung verdeutlichen und überleiten zur Bedeutung dieser Problematik im Rahmen des unerfüllten Kinderwunsches.

Fallvignette 2:
Der 29jährige Handwerksmeister wird aus der urologischen Ambulanz überwiesen, in der eine andrologische Basisdiagnostik ohne Befund geblieben war. Beklagt werden Erektionsprobleme bei den sexuellen Kontakten mit seiner gleichaltrigen Ehefrau, mit der er seit einem Jahr verheiratet ist. Von dieser werden im gemeinsamen Gespräch die sexuellen Probleme des Mannes bestätigt, zusätzlich wird aber ein intensiver, bislang unerfüllter Kinderwunsch angegeben. Die Sexualanamnese weist ihn als „sexuellen Spätstarter“ aus. Die Ehefrau ist die erste „richtige“ Sexualpartnerin, vorher hat es lediglich einige frustrierende Versuche als junger Mann gegeben, bei denen es aber immer zu massiven Ängsten mit Erektionsversagen gekommen war. Der Pat. hat danach lange Jahre keine Partnerkontakte mehr angestrebt und sich schon auf ein Leben als Single eingerichtet, bevor seine Frau, mit der er schon lange bekannt war, die Initiative ergriff. Sie berichtet, dass er anfangs regelrecht Angst vor Berührungen hatte und besonders im Genitalbereich eine schmerzhafte Überempfindlichkeit verspürte. Diese habe sich jetzt langsam verbessert. Sie stelle bei ihm allerdings eine offenbar tief verwurzelte Abneigung gegen die weiblichen Geschlechtsteile fest, die er weder manuell noch gar oral stimulieren könne. Zudem könne er nur Erektionen aufbauen, wenn die sexuellen Kontakte nach einem bestimmten Ritual ablaufen, bei dem sie bestimmte Kleidungsstücke anziehen müsse, die ihn sehr erregen, während ihr unbekleideter Körper für ihn anscheinend keinen Reiz darstelle. Er bestätigt, dass seine sexuelle Erregung seit der Pubertät an bestimmte Reize gebunden ist, ohne die Erektionen (die er bei der häufig praktizierten Masturbation mühelos bekommt) nicht möglich sind. Das Bewusstsein um diese fetischistische Fixierung habe im übrigen entscheidenden Anteil daran, dass er sich in seiner Sexualität als „abweichend“ und „krank“ erlebt habe und schon früh die Gewissheit verspürt habe, dass es mit einer Frau „gar nicht gehen könne“. In der Therapie ist es durch die Mitarbeit der ihm sehr zugewandten und kooperativen Partnerin möglich, seine Ängste und Versagensgefühle zu reduzieren, seine Abneigung gegen die weiblichen Geschlechtsteile zu bearbeiten und die Fixierung an die Kleidungsstücke abzubauen. Nach einiger Zeit und durch die vorübergehende Unterstützung durch Viagra sind Erektionen und Geschlechtsverkehr möglich. Erst jetzt wird ein weiteres Hauptproblem von ihm deutlich: eine ausgeprägte koitale Orgasmushemmung, die damit erklärt wird, dass es „peinlich“ sei, sich vor den Augen der Partnerin fallen zu lassen bzw. einen Kontrollverlust zu erleben. Die Partnerin setzt ihn mit ihrem starken Kinderwunsch gerade bei diesem Problem sehr unter Druck, während er schließlich einräumen kann, dass er selbst ihren Kinderwunsch als überzogen und verfrüht betrachtet.

Orgasmushemmungen und unerfüllter Kinderwunsch in der sexualmedizinischen Praxis Abschließend sollen an einem weiteren Fall aus dem klinischen Alltag der Sterilitäts- und Infertilitätsbehandlung die praktischen Möglichkeiten des Umgangs mit diesem Problem aus sexualpsychologischer Sicht reflektiert werden. Einer der Verfasser (A.H.) konnte seit 6 Jahren durch die Kooperation mit einer reproduktionsmedizinischen Praxis umfangreiche Erfahrungen mit Patienten dieses Problemkreises sammeln. Dabei ist es gut und hilfreich, eine umfassende Einsicht in sexualmedizinische Problematiken zu haben, denn der klinische Alltag zeigt, dass ungewollte Kinderlosigkeit zu einem sexuellen Rückzugsverhalten oder anderen Problemen führen kann, die das gesamte Spektrum sexueller Funktions- und dynamischer Störungen umfassen können und oftmals bereits vorher (zumindest in Vorläufern) vorhanden waren. Dabei ist der Appetenzverlust und die häufig daraus resultierende Ersatzbefriedigung kein Einzel- sondern eher der Regelfall. Leider werden diese Aspekte zu wenig berücksichtigt, was im besonderen für die Problematik der männlichen Orgasmushemmung zutrifft. Gerade eine minutiöse Sexualanamnese und Erfassung der aktuellen Symptomatik sind unverzichtbar, wie das Beispiel des folgenden Patienten zeigt, bei dem zwar keine klassische Orgasmushemmung vorlag, wohl aber eine versteckte und zu diesem Kreis gehörende Problematik. Der Patient ist 60 Jahre alt, vor 2 1/2 Jahren verwitwet, nach einem Jahr der Trauer neu liiert, seit einem halben Jahr verheiratet mit einer 34jährigen Frau. Es bestehe Kinderwunsch seit Beginn der Partnerschaft. Ob seines Alters habe er keine Zeit zu verlieren, er sei in exponierter Stellung einer Krankenkasse tätig und wisse von daher um die Möglichkeiten der Behandlungen. Auch bei seiner Frau seien die biologischen Voraussetzungen nicht optimal. Hier stehe auch eine Erstschwangerschaft zur Debatte. Man habe sich aus diesen Gründen zur ICSI-Behandlung entschlossen, wobei sich das Problem ergeben habe, dass die hormonellen Behandlungen bei der Frau gut angeschlagen hätten. Es sei auch zur Punktion von Eizellen (jeweils 8 bzw. 9) gekommen. Er habe jedoch bei der Samenspende „versagt“ (Zitat des Patienten). Der Leidensdruck des Patienten wird kongruent erlebt. Die Darstellungen wirken in keiner Weise aufgesetzt. Das Verhältnis zwischen den Eheleuten macht einen ausgewogenen Eindruck: „Das Kind wäre die Krone ihrer Zweisamkeit“ (Zitat des Patienten). Wenn es nicht zur Schwangerschaft käme, müsse man sich damit arrangieren, andererseits wolle man sich nicht den Vorwurf machen, eine Chance unversucht gelassen zu haben. Und nach 3 fehlgeschlagenen ICSI-Behandlungen, bei denen es jeweils zum „Versagen des Mannes“ gekommen sei, habe man sich nun entschlossen, eine Hodenbiopsie zum Zwecke des Spermengewinnes machen zu lassen. Die Termine seien insoweit bereits gemacht. Allerdings auf Anraten des Reproduktionsmediziners sollte hier noch psychologisch abgeklärt werden, inwieweit sich aus der Hodenbiopsie weitere Probleme ergeben könnten. Aus der weiteren Exploration und Anamnese stellte sich durchaus reger Geschlechtsverkehr dar, der mit einer intakten Beziehungs- und Tragfähigkeit zwischen den Partnern sehr wohl nachvollziehbar dargestellt wurde und auch glaubhaft so erlebt zu sein scheint, so dass das Versagen des Mannes kaum nachvollziehbar erscheint. Dennoch ergaben sich Fragen, die ein erstaunliches Ergebnis zu Tage brachten, weswegen dieser Teil aus der Therapie wörtlich transkribiert wird:
TH: Haben Sie auch sonst schon einmal Schwierigkeiten gehabt, einen Orgasmus zu bekommen?
Pat: Nun beim Verkehr klappt es ‘mal besser und ‘mal schlechter. Es kommt durchaus vor, dass ich schon vorzeitigen Samenerguss hatte oder das Schwänzchen nicht so wollte wie ich. Meine verstorbene Frau und ich haben es – genau wie meine jetzige Frau – immer mit Humor betrachtet. Ich habe meine Frau auf andere Weise befriedigt (lächelnd). Ich denke, Sie können sich denken, was ich meine.
TH: Könnten Sie es mir trotzdem bitte beschreiben.
Pat: Na, ich meine oral, mit den Fingern oder auch schon ‘mal mit so ‘nem Beate-Uhse-Stab.
TH: Haben Sie auch schon einmal Schwierigkeiten beim Onanieren gehabt?
Pat: Ich habe so ausreichenden Geschlechtsverkehr mein Leben lang gehabt, dass ich dafür kein Bedürfnis verspürt habe. Aber vielleicht lag es ja diesmal daran, dass ich wusste, was alles daran hing. Mit der Hormonverseuchung meiner Frau und so – und das schon zum 3.mal.
TH: Kann es sein, dass der Leistungsdruck das so aufgepuscht hat, dass Sie eigentlich gar keine Chance mehr hatten?
Pat: Ja, das denke ich schon. Darum habe ich mich auch zur Biopsie entschlossen.
Der Patient wirkt hierbei soweit differenziert, und abgeklärt, dass die Versuchung bestand, es dabei zu belassen. Verhaltenstherapeutisch stellte sich jedoch die Frage, ob man eventuell noch ein paar Tipps zum erfolgreichen Onanieren geben könnte, so dass das Gespräch fortgesetzt wurde:
TH: Wie war das beim Onanieren?
Pat: Ganz normal.
TH: Was heißt „ganz normal“?
Pat: Na, wie man das eben so macht.
TH: Nämlich wie?
Pat: (Verlegenes Lächeln) Naja, eben so, also ganz normal.
TH: Ich möchte es mir bitte genauer vorstellen können, ich bitte Sie, es mir so genau wie möglich zu beschreiben.
Pat: (Verlegenes Lächeln, die ersten Tränen) Das ist mir jetzt unangenehm, das ist sehr intim.
TH: Ich weiß, ich möchte Ihnen aber bei einem noch intimeren Problem behilflich sein.
Pat: Ich kann nicht.
TH: (Nach einer Pause) Ich beginne zu erzählen und Sie berichten, was Sie gemacht haben.
Pat: (Nickt schweigend)
TH: Sie haben die Tür zum Onanierraum der Praxis geöffnet, sind eingetreten, haben die Tür hinter sich geschlossen, (Pat: nickt), haben sie abgeschlossen, (Pat: nickt), und dann
Pat: Ich habe meine Hose heruntergelassen.
TH: Sie haben die Hose geöffnet, den Gürtel
Pat: Ich trage Hosenträger.
TH: die Hosenträger heruntergelassen (Pat nickt) und dann
Pat: Ich habe meine Unterhose ausgezogen und mich mit diesem kleinen Behälter beschäftigt.
TH: mit der U-Box?
Pat: (nickt) Das ist so ein enges Röhrchen, da habe ich schon Angst gehabt: wie kriege ich das Schwänzchen da nur wieder ‘raus, wenn es dick ist?!
TH: Haben Sie versucht, den Penis in das Röhrchen zu stecken?
Pat: Ja, aber das ging nicht.
TH: Was haben Sie dann gemacht?
Pat: Naja, ganz normal.
TH: Bitte erklären Sie mir das genau.
Pat: Wie man das so macht.
TH: Nämlich wie?
Pat: Ich habe in der linken Hand das Röhrchen gehalten, in der rechten den Penis, die Augen zugemacht und mir meine Frau versucht, nackt vorzustellen.
TH: Und dann?
Pat: Dann ist nichts passiert. Ich hab’ immer gedacht, die liegt da jetzt drüben – und alles wartet!
TH: Wie ging es mit dem Onanieren weiter?
Pat: Naja, so, wie beschrieben.
TH: D. h., Sie haben Ihren Penis in der Hand gehalten, das Röhrchen davor, die Augengeschlossen und auf ein Steifwerden gewartet.
Pat: Ja, aber es hat nicht geklappt.
TH: Haben Sie Ihren Penis immer gleich fest gehalten? Oder geschüttelt? Gerieben?
Pat: (Erstauntes Aufschauen, verwunderter fragender Blick) Wie meinen Sie das?

Aus der weiteren Exploration wurde deutlich, dass der Patient in seinem ganzen Leben noch nie onaniert hatte, auch nicht wusste, „wie es geht“. Als Pubertierender hatte er erste sexuelle Kontakte mit seiner Freundin, die er später auch heiratete. Es sei nach den ersten körperlichen Begegnungen oft zum „klassischen“ Geschlechtsverkehr gekommen. Er stamme aus einer sehr religiösen Familie. Es stand fest, dass er dieses Mädchen heiraten werde, was dann auch eingetreten war. Aufklärung im eigentlichen Sinne hat nie stattgefunden. Onanieren sei ihm als Sünde vermittelt worden, und daran hätte er sich auch immer gehalten. Als seine Frau an Krebs erkrankte, hatte er so unter Stress gestanden, dass er keine sexuellen Gelüste verspürt hätte. Auch im Trauerjahr habe er an andere Dinge gedacht. Sexualität sei erst wieder mit seiner jetzigen Frau „aufgeflammt“. Nachdem dem Patienten eine Anleitung zur Masturbation gegeben wurde, wurde besprochen, dass das gewonnene Ejakulat kryokonserviert werde, um ihm so am Tag der Punktion den Leistungsdruck etwas zu nehmen. Es wurde weiter vereinbart, dass er dennoch eine Zweitsamenspende am Tag der Punktion abgeben könne (jeweils in unserer Praxis) und dass erst nach entsprechendem Erfolg die Anästhesie bei der Frau eingeleitet würde, was für den Patienten eine unübersehbare Erleichterung bedeutete. Die sofort nach der Masturbationsanleitung durchgeführte In-Vivo-Übung in ein einem speziell ausgestattetem Raum verlief so erfolgreich, dass nach wenigen Minuten ein gebrauchsfähiges Ejakulat gewonnen wurde, das auch wirklich kryokonserviert werden konnte. Die gleiche Übung am Tage der Punktion wiederholt, klappte ebenso problemlos. Die ICSI verlief ebenso erfolgreich. Eine gesunde Tochter ist inzwischen vor mehr als 4 Jahren geboren worden. Dieser Fall ist hier deswegen genauer beschrieben, weil er zwar exotisch klingen mag und als Spitze herausragt, aber durchaus kein Einzelfall ist. Wir haben in unserer Sprechstunde etwa jeden 20. männlichen Patienten in dieser Hinsicht zu unterstützen gehabt. Wir haben auch festgestellt, dass die beschriebene Strategie (therapeutisches Gespräch, Masturbation ungestört in speziell ausgestattetem Raum in unserer Praxis, dann die Anästhesie der Frau, bei räumlicher Trennung) sich auf die Ergebnisse in der reproduktionsmedizinischen Praxis durchweg positiv ausgewirkt haben. Gerade bei den Patienten mit der Tendenz zu Orgasmushemmungen ist in der Retrospektive des Therapeuten eigentlich immer auffällig, dass neben einem fokussierten Kinderwunsch, der „entkrampft“ werden sollte, auch ein Hang zum Perfektionismus – meist bei beiden Partnern – vorherrscht, so dass versuchsweise vereinbart wird, zunächst einmal den Kinderwunsch ganz nach hinten anzustellen, um so einen konstruktiven Weg zu bereiten. Paare, die hier bereits blockieren, erscheinen aus gegenwärtiger Sicht eher ungünstiger im Hinblick auf eine erfolgreiche Therapie, als jene, die sich diese Zeit lassen und sich darauf einlassen, mit dem Therapeuten erst einmal das Umfeld abzusuchen. Hinweise zum weiteren Vorgehen in der Praxis findet der Leser in Beier et al. (2001). Insgesamt sollte hier gezeigt werden, dass es sich bei den männlichen Orgasmushemmungen um bislang unzureichend erforschte und in der klinischen Praxis ungenügend berücksichtigte Problembilder handelt. Da sie häufiger vorkommen als gemeinhin angenommen sollte vor allem im Zusammenhang mit einem unerfüllten Kinderwunsch diesen Störungen verstärkte Beachtung geschenkt werden.

Literatur:
Beier KM, Bosinski HAG, Hartmann U, Loewit K
: Sexualmedizin. München: Urban & Fischer 2001.
Krause W, Weidner W (Hrsg.): Andrologie. Stuttgart: Enke, 3. Aufl. 1998. Langer D, Hartmann U: Psychosomatik der Impotenz. Stuttgart: Enke 1992.

Verfasser:

Prof. Dr. Uwe Hartmann, Dipl.-Psych. Klinische Psychologie Abt. Klinische Psychiatrie und Psychotherapie Medizinische Hochschule Hannover 30623 Hannover

Dr. Andreas Herter, Dipl.-Psych. Leiter der Initiative für ungewollte Kinderlosigkeit Psychotherapeut und Supervisor für Verhaltenstherapie Pasemannweg 8 30659 Hannover

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