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Pilze von Kopf bis Fuß

Mykosen der Haut, der Haare und der Nägel gehören zu den häufigsten Infektionskrankheiten unserer Zeit. Erkrankungen durch zoophile Erreger sind in Deutschland auf dem Vormarsch; das einheimische Keimspektrum wird durch einst exotische Spezies erweitert. Pilzinfektionen sind aber nicht nur in der Praxis von Dermatologen und Hausärzten anzutreffen. Gerade Gynäkologen werden häufig mit Genitalmykosen konfrontiert. In all diesen Fällen gilt es, sorgfältig zu diagnostizieren und adäquat zu behandeln. Immer größere Bedeutung erlangt hier die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Das Forum Dermatologie hat es sich zur Aufgabe gemacht, eine breite Ärzteschaft über Pilzerkrankungen des Menschen zu informieren sowie neue Erkenntnisse und Behandlungsstrategien zu vermitteln. Diesem Ziel dient die Fortbildungsreihe „Pilzinfektionen von A-Z“. Als Referent konnte Prof. Hans-Jürgen Tietz von der Dermatologischen Klinik der Charité Berlin gewonnen werden, ein ausgewiesener Experte auf dem Gebiet der medizinischen Mykologie. Die erste Veranstaltung fand am 14. August 2002 in Oberursel statt, unterstützt von der Pfizer GmbH, Karlsruhe.

Dermatophyten mit unterschiedlicher Virulenz


Bei Mykosen unterscheidet man drei große Erregergruppen, nämlich Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze. Dermatophyten sind Keime, deren Wachstumsoptimum – mit Ausnahme von Trichophyton verrucosum – unterhalb von 37 °C liegt. Sie können deshalb nur Haut, Haare und Nägel befallen. Nach ökologischen und epidemiologischen Kriterien werden die Dermatophyten in anthropophile, zoophile und geophile Arten eingeteilt, die sich in ihrer Pathogenität unterscheiden. Anthropophile und geophile Erreger weisen eine eher schwache Virulenz auf. Erstere sind sogar in einer Art „Waffenstillstand“ bestens an den Wirt Mensch angepasst. Im Gegensatz dazu sind zoophile Arten in der Regel obligat pathogen und sehr virulent. Zudem verfügen sie über eine hohe Kontagiosität, weshalb sie früher der Meldepflicht unterlagen.

Korrekte Durchführung der Diagnostik
Stellt sich ein Patient mit Effloreszenzen der freien Haut, einem veränderten Nagel oder ausgehendem Haar beim Arzt vor, ist nicht immer sofort zu erkennen, ob eine Mykose vorliegt oder ob es sich um eine Psoriasis bzw. ein Ekzem handelt. Da der klinische Blick täuschen kann, ist eine sorgfältige mykologische Diagnostik unverzichtbar, um eine falsche therapeutische Vorgehensweise zu vermeiden. Eine inadäquate Behandlung erhöht nicht nur den Leidensdruck des Patienten, sondern verursacht auch zusätzliche Kosten.
Das diagnostische Procedere bei Verdacht auf eine Dermatomykose umfasst vier wesentliche Punkte:
– korrekte Materialentnahme
– Mikroskopie des entnommenen Materials
– kulturelle Anzucht des Keims
– Erregeridentifizierung auf Speziesniveau
Bei der Materialgewinnung spielen sowohl der Entnahmeort als auch die verwendeten Instrumente eine wichtige Rolle. Zu bedenken ist, dass Dermatophyten nach Anheftung auf der freien Haut zentrifugal wachsen und bei weiterer Ausbreitung ein charakteristisches klinisches Bild bieten, gekennzeichnet durch drei Elemente:
– hexenringförmige kreisrunde Rötung
– randbetonte Schuppung
– zentrale Abblassung
Ein Pilzabstrich aus der Mitte der Effloreszenz bringt diagnostisch nicht weiter. Da der Pilz an ihrem Rand lebt, muss Material aus dem Grenzbereich zwischen „gesund“ und „befallen“ entnommen werden. Tupfer eignen sich nicht für die Materialgewinnung, denn der Keim sitzt nicht auf der Haut, sondern hauptsächlich in den Schuppen. Zu verwenden sind daher stumpfe chirurgische Instrumente, z.B. ein scharfer Löffel. Wichtig ist außerdem die Entnahme von reichlich Substrat in Form von Schuppen, Nagelspänen oder Haaren.

Bedeutung von Nativpräparat und Artdifferenzierung
Das mykologische Nativpräparat ist von großem diagnostischem Wert; es zeigt, ob eine Mykose vorliegt oder nicht. Kein anderes Mikroskopierverfahren in der Mikrobiologie weist eine derart hohe Empfindlichkeit auf. Deshalb ist das Nativpräparat obligatorisch, auch wenn es derzeit unzureichend vergütet wird.
Für die Erregeridentifizierung auf Speziesniveau, deren Voraussetzung die kulturelle Anzucht des Keims ist, sprechen mehrere Argumente. So kann das Nativpräparat falsch negativ oder durch Verunreinigungen falsch positiv sein. Außerdem weisen verschiedene Antimykotika erregerspezifische Lücken auf. Aus diesem Grund sollte vor Einleitung der Therapie bekannt sein, um welche Pilzart es sich handelt. Auch die extreme Kontagiosität bestimmter zoophiler Dermatophyten, die artspezifische antiepidemische Maßnahmen erforderlich macht, legt eine genaue Identifizierung des Erregers nahe.

Zunahme der Tinea capitis
Infektionen durch Dermatophyten lassen sich am ganzen Körper finden, sozusagen „von Kopf bis Fuß“. Als Tinea capitis bezeichnet man Erkrankungen des behaarten Kopfes, der Augenbrauen und der Wimpern durch Erreger der Gattungen Trichophyton und Microsporum. Betroffen sind vor allem Klein- und Schulkinder. Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch durch Gebrauchsgegenstände wie Bürsten oder vom Tier auf den Menschen. Klinisch unterscheidet man drei Formen der Tinea capitis, wobei deren Entwicklung vom jeweiligen Erreger abhängt:
– oberflächliche Form (meist anthropophile Spezies)
– chronisch entzündlich infiltrative Form (meist zoophile Spezies)
– akut infiltrative Form oder Kerion celsi (immer zoophile Spezies)
Bei der oberflächlichen Form sind meist mehrere runde, scheibenförmige Herde zu finden, die eine scharfe Begrenzung sowie eine feinlamelläre Schuppung aufweisen. Bei längerem Verlauf kommt es zur Ausbildung vergrößerter haarloser Areale, die an eine Tonsur erinnern.
Während solche Infektionen in der Vergangenheit selten auftraten, ist zur Zeit ein Anstieg zu beobachten. Der internationale Sportaustausch, vor allem mit den USA, hat zu einer verstärkten Ausbreitung von Trichophyton tonsurans geführt. Infolge der vermehrten Zuwanderung von Menschen aus Afrika hat die Zahl der Erkrankungen durch Trichophyton soudanense und Trichophyton violaceum zugenommen. Der Erreger Microsporum audouinii, der in den 50er und 60er Jahren hierzulande Epidemien in Waisenhäusern auslöste und dann zurückgedrängt wurde, kehrt jetzt durch afrikanische Einwanderer wieder nach Mitteleuropa zurück. Die Übertragung und Verbreitung solcher anthropophiler Dermatophyten geht vor allem in Kindergärten rasch vonstatten; auch Schulen stellen regelrechte „Pilztransfermärkte“ dar.

Haustiere als Infektionsquelle
Die Einschleppung exotischer Erreger bedeutet eine Erweiterung des einheimischen dermatomykologischen Keimspektrums. Mykosen der Haare und der Haut stellen damit einen Spiegel gesellschaftlicher Veränderungen dar. Dies gilt auch für Infektionen durch zoophile Dermatophyten. Immer mehr Menschen halten Haustiere, was zur Folge hat, dass die Zahl der so genannten Kuscheltiermykosen zunimmt.
Die Reiselust der deutschen Bevölkerung trägt ebenfalls zum Anstieg der Erkrankungen durch zoophile Erreger bei. In südlichen Ländern ist der Keim Microsporum canis, der zu 95 % von Katzen übertragen wird, weit verbreitet; bei 80 % dieser Tiere findet sich der Pilz im Fell. Der Kontakt mit Katzen im Urlaub birgt die große Gefahr einer Ansteckung. Mittlerweile sind aber auch einheimische Tiere infiziert, welche dann beim Kuscheln und Streicheln sowie indirekt durch Gebrauchsgegenstände Sporen an die ganze Familie weitergeben können. Derzeit wird ein zunehmender Befall von Katzen aus der Rassezucht beobachtet. Nach Untersuchungen der Tierärztlichen Hochschule Hannover sind bereits 30-40 % der Rassekatzen betroffen.
Andere Haustiere können ebenfalls Infektionsquellen darstellen. So wird Trichophyton mentagrophytes durch kleine Nagetiere wie Kaninchen und Meerschweinchen übertragen. Vorsicht ist außerdem beim Urlaub auf dem Bauernhof geboten. Vor allem Rinder, aber auch Reittiere können den Erreger Trichophyton verrucosum aufweisen und den Menschen infizieren. Während betroffenen Tieren der Pilzbefall kaum anzusehen ist, sie also gesund erscheinen, besitzen zoophile Dermatophyten gegenüber dem Menschen eine hohe Virulenz und führen zur chronisch entzündlich infiltrativen Form der Tinea capitis. Sie ist gekennzeichnet durch deutliche Infiltration, Pustelbildung und teilweisen Haarverlust. In seltenen Fällen kann als maximale Variante der Erkrankung auch ein Kerion celsi auftreten. Hier zeigt sich ein erhabener Einzelherd mit hochgradiger Entzündung und Eiterbildung.

Kombinierte Behandlung der Tinea capitis
Die Therapie der Tinea capitis erfolgt mittels Kombination topischer und systemischer Antimykotika. Als systemische Präparate stehen bei Kindern Griseofulvin und Fluconazol zur Verfügung, bei Erwachsenen zusätzlich Itraconazol und Terbinafin. Da meist Kinder betroffen sind und zudem eine längere Behandlungsdauer erforderlich ist, steht bei der Auswahl des Medikamentes neben der schnellen und sicheren Wirksamkeit besonders die Verträglichkeit im Vordergrund. Als Präparat mit den geringsten Nebenwirkungen eignet sich Fluconazol am besten für die systemische Langzeittherapie. Durch die starke Anreicherung dieser Substanz im Haar lassen sich außerdem die Pilze direkt am Ort der Infektion erreichen, was wesentlich zu einer effektiven Epidemiebekämpfung beiträgt.
Die topische Behandlung bringt zwei Vorteile, nämlich sofortigen Wirkungseintritt und dauerhafte Ausbreitungsprophylaxe. Einen idealen Kombinationspartner für die systemischen Präparate stellt das sporozide Ciclopiroxolamin dar. Bei zoophilen Erregern sollte die Therapie bis zum Negativwerden der Pilzkultur durchgeführt werden, bei anthropophilen Keimen über mindestens zwei Wochen bis zur klinischen Abheilung.

Hautbefall durch Dermatophyten

Dermatophyteninfektionen im Gesicht und am Körper sind ebenso wie die Tinea capitis ein interdisziplinäres Problem, das in fast jeder Arztpraxis immer wieder auftaucht. Bei diesen Erkrankungen findet man scheibenförmige, scharf begrenzte Erytheme, die einen meist stark entzündlichen Randsaum sowie eine feinlamelläre Schuppung aufweisen. Typisch ist eine Tendenz zur zentralen Abheilung der Herde bei peripherem konzentrischem Fortschreiten. Bei Männern kann es im Gesichts- und Bartbereich zur Mitbeteiligung der Haarfollikel kommen. Es entstehen dann dicht gruppierte Follikulitiden; auf Druck entleert sich Eiter. Ohne genaue mykologische Diagnostik führt dieses Bild schnell zur Fehldiagnose „bakterielle Furunkulose“. Als Infektionsquelle spielen wie bei der Tinea capitis Haustiere eine wichtige Rolle, also Katzen als Träger von Microsporum canis und kleine Nagetiere, die den Keim Trichophyton mentagrophytes weitergeben. Als weiterer zoophiler Erreger kommt hier ebenfalls Trichophyton verrucosum in Frage, der als einziger Dermatophyt bei 37 °C besser wächst als bei niedrigeren Temperaturen. Dies hat Folgen: Der Pilz kann tiefer in die Haut eindringen; eine Infektion birgt daher die Gefahr der Narbenbildung. Da Trichophyton verrucosum die Infektabwehr induziert, ist die Schutzimpfung von Rindern mit einer Lebendvakzine möglich. Sie eignet sich sowohl zur Prophylaxe als auch zur Therapie erkrankter Tiere.
Bei den anthropophilen Erregern einer Tinea faciei et corporis ist der Keim Trichophyton tonsurans auf dem Vormarsch, der früher in Deutschland als ausgestorben galt. Waren zunächst nur Ringer betroffen, hat sich der Pilz zwischenzeitlich im Bereich des Schul- und Freizeitsports ausgebreitet. Ein großes Infektionsrisiko ist vor allem bei Sportarten gegeben, die mit intensivem Körper- oder Gerätekontakt verbunden sind.
Die Therapie einer Dermatophytenerkrankung an Gesicht oder Körper kann in leichten Fällen, die wenige Herde aufweisen, topisch erfolgen. Eine größere Anzahl von Läsionen macht eine systemische und lokale Kombinationsbehandlung erforderlich. Die in Frage kommenden Präparate entsprechen denen bei der Tinea capitis.

Volkskrankheit Fußpilz
Außerordentlich häufig sind Dermatophyteninfektionen der Hände und der Füße, wobei die Tinea pedum wesentlich öfter auftritt als die Tinea manuum. Jeder dritte Bundesbürger leidet an Fußpilz. „Das Volk steht“ – so Prof. Tietz – „auf Millionen pilzkranker Füße.“ Aufgrund der ubiquitären Verbreitung der Pilze ist das Expositionsrisiko groß. Ansteckungsquellen in Form pilzhaltiger Hautschuppen lauern vor allem in feuchtwarmen Räumen wie Schwimmbäder und Saunen, aber auch in Teppichen und Badematten, sei es in Hotels oder im eigenen Haushalt.
Eine große Rolle spielen neben der Exposition auch Dispositionsrisiken. Zu nennen sind hier beispielsweise: – Verletzungen
– kalte Füße infolge von Durchblutungsstörungen
– höheres Lebensalter (über 50 Jahre)
– Diabetes mellitus
– Immunschwäche
– feuchtwarmes Klima durch Tragen von luftundurchlässigem Schuhwerk
Bei der Entstehung einer Tinea manuum spielen mechanische Belastungen eine Rolle, außerdem häufiges Händewaschen sowie der Umgang mit Detergenzien, Lösungsmitteln und Allergenen. In den Anfangsstadien der Tinea pedum et manuum ist eine erfolgreiche Therapie möglich mit einer Kombination aus topischen Antimykotika und dehydrierenden Maßnahmen (Tragen luftiger Schuhe, adstringierende Fußbäder, tägliches Wechseln der Strümpfe, Desinfektion der Fußtextilien). Hat sich die Mykose über die gesamte Fußsohle bzw. Handinnenfläche ausgebreitet, ist meist die zusätzliche Applikation systemischer Präparate erforderlich. Zum Einsatz kommen Fluconazol, Itraconazol oder Terbinafin. Bei der Auswahl des systemischen Antimykotikums ist auf die Synergie mit der topischen Substanz zu achten. Sie ist z.B. bei Fluconazol und Ciclopiroxolamin gegeben.

Nagelpilze auf dem Vormarsch
Onychomykosen stellen in der Regel das Endstadium einer über lange Zeit bestehenden Tinea pedum et manuum dar. Die Prävalenz dieser Erkrankung beträgt etwa 12,4 %. Fußnägel sind dabei viermal häufiger betroffen als Fingernägel. Man kann von einer regelrechten Volksseuche sprechen, der weit mehr als nur kosmetische Bedeutung zukommt. Dennoch suchen viele Betroffene genau wie bei Fußpilz nicht den Arzt auf, sondern betreiben eine unzureichende Selbstmedikation, ausgehend von oftmals irreführenden Werbekampagnen der Industrie, die eine rasche Heilung versprechen. Probleme bereiten außerdem ungenügende ärztliche Behandlungsstrategien. All dies führt dazu, dass zahlreiche Menschen mit Nagelpilz den Glauben an eine dauerhafte Heilung aufgeben. Es kann deshalb nicht verwundern, dass die Zahl unbehandelter Infektionsquellen permanent zunimmt.

Therapiebedürftige Erkrankung
Onychomykosen zählen zu den am schwersten angehbaren Pilzinfektionen. Angesichts der aufwändigen und langwierigen Therapie, die nicht unerhebliche Kosten verursacht, werden Krankheitswert und Behandlungsbedürftigkeit des Nagelpilzes immer wieder bestritten. Dass die Notwendigkeit einer Therapie ganz klar gegeben ist, verdeutlichen folgende Argumente:
– Es handelt sich um eine Infektionskrankheit, deren Übertragung bei einer weitgehend empfänglichen Population einen weiteren Anstieg der Prävalenz befürchten lässt.
– Die Erkrankung ist mit einer Schädigung von Körpergewebe verbunden.
– Die Onychomykose weist äußere Zeichen auf.
– Nagelpilz vermindert die Lebensqualität, erzeugt Leidensdruck sowie Schamgefühl und führt zu sozialer Selbstausgrenzung.
– 50 % der Betroffenen klagen über Schmerzen, 75 % über Beschwerden beim Gehen.
– Ohne ärztliche Intervention tritt keine Heilung ein.
– Die Erkrankung neigt zur Progredienz und kann zum Befall des gesamten Integuments führen.
– Trichophyton-Antigene sind in der Lage, Autoimmunphänomene (Mykide) auszulösen.
– Eine Onychomykose kann zur Eintrittspforte für lebensbedrohliche bakterielle Infektionen werden.

Therapieempfehlungen bei Nagelpilz
Zur Behandlung von Onychomykosen steht eine Reihe topischer und systemischer Antimykotika zur Verfügung. Erst kürzlich hat die Deutsche Dermatologische Gesellschaft in einer Consensus-Kommission folgende Therapieleitlinien erarbeitet:
– Sind maximal 70 % der Nagelplatte betroffen, ist die alleinige Lokalbehandlung indiziert. (Laut Aussage des Referenten würde es sich empfehlen, die Grenze bereits bei 50 % zu ziehen.)
– Bei stärkerem Befall, der dann eine Infektion der Matrix wahrscheinlich macht, muss eine Kombination aus topischen und systemischen Präparaten durchgeführt werden.
Die Lokalbehandlung erfolgt heute auf sanftem Weg. „Foltermethoden“ wie die Nagelextraktion sind obsolet, besteht doch nur geringe Aussicht auf einen gesund nachwachsenden Nagel. Die Basistherapie umfasst stattdessen die beiden folgenden Schritte:
– Abtragen der pilzhaltigen Strukturen, entweder chemisch mit 40%iger Harnstoffsalbe, mechanisch durch Fräsen der Nagelplatte oder mittels Laser.
– Auftragen antimyzetischer Lacke mit sporoziden Inhaltsstoffen. Hier hat sich Ciclopiroxolamin bewährt.
In der systemischen Behandlung lassen sich vier Präparate einsetzen, nämlich Griseofulvin, Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol. Für die Langzeittherapie von Nagelmykosen ist besonders Fluconazol geeignet, denn dieses Medikament besitzt ein sehr günstiges Nebenwirkungsprofil. Darüber hinaus ist es bereits in niedriger Dosierung (150 mg/Woche) effektiv, sodass die Substanzbelastung gering ausfällt.

Vorteile der Kombinationsbehandlung
Zu beachten ist, dass sich durch Monotherapie mit einem systemischen Antimykotikum maximale Heilungsraten von 80 % erzielen lassen; es verbleibt also eine „Restschuld“. Diese lässt sich nur durch Kombination der systemischen mit der lokalen Behandlung begleichen, denn nur damit sind zwei wesentliche Faktoren gewährleistet: Hohlräume, die Keimzentren enthalten, werden pharmakokinetisch für die eingesetzten Medikamente zugänglich gemacht, und sporozide topische Präparate eliminieren Pilzsporen, die das Substrat eines Rezidivs darstellen. Nur die kombinierte Therapie ermöglicht in komplizierten Fällen einen 100%igen Heilungserfolg.
Neben den angeführten Maßnahmen sind natürlich Expositions- und Dispositionsprophylaxe ebenfalls von großer Bedeutung. Der Patient muss über die Reinfektionsgefahr beim Barfußlaufen nicht nur in öffentlichen Einrichtungen, sondern besonders auch im eigenen Haushalt aufgeklärt werden. Schuhe und Strümpfe sind regelmäßig zu desinfizieren bzw. mit antimyzetischem Spray zu behandeln. Wichtig ist außerdem die Vermeidung von Traumen, Feuchtigkeitsstaus und Durchblutungsstörungen.

Erkrankungen durch Hefepilze


Während Dermatophyten überwiegend aus Infektionsquellen der Umwelt stammen, gehören viele Spezies der zweiten großen Erregergruppe, der Hefen, zur menschlichen Flora. Patienten erkranken daher in der Regel an ihren eigenen Besiedelungskeimen. Bis zu 85 % aller Mitteleuropäer tragen Pilze der Gattung Candida in Mundhöhle, Darm oder Vagina, und zwar meist ein Leben lang, ohne Infektionen zu erleiden. Candidosen stellen opportunistische Erkrankungen dar, bei deren Entwicklung prädisponierende Faktoren eine entscheidende Rolle spielen. In der Praxis trifft man auf folgendes Spektrum:
– orale Candidose (Mundsoor)
– intertriginöse Candidose
– Windeldermatitis
– interdigitale Candidose, Candida-Paronychie und -Onychomykose
– Candida-Balanitis
– vulvovaginale Candidose
In seltenen Fällen treten außerdem persistierende oder chronisch rezidivierende Candida-Infektionen der Haut, der Schleimhaut und der Nägel auf, die man als chronische mukokutane Candidosen bezeichnet. Die Betroffenen weisen meist angeborene immunologische oder endokrinologische Störungen auf.

Therapie der Hautcandidosen
Zur Behandlung von Candidosen der Haut stehen zahlreiche lokale und systemische Antimykotika zur Verfügung. Damit sie sinnvoll und erfolgreich zum Einsatz kommen können, bedarf es einer exakten Erregerdiagnostik. Lokalisierte Erkrankungen lassen sich in der Regel topisch beherrschen. Neben Imidazolen und Ciclopiroxolamin werden vor allem die Polyene Nystatin, Natamycin und Amphotericin B verwendet. Nebenwirkungen sind kaum zu beobachten, da Polyene nicht resorbiert werden. Zusätzlich zur lokalen Therapie müssen, soweit möglich, disponierende Faktoren eliminiert und endogene Reinfektionsquellen saniert werden.
Bei Patienten aus Risikogruppen (Candidose bei HIV-Infizierten, chronische mukokutane Candidose) ist eine systemische bzw. eine kombinierte systemische und topische Behandlung erforderlich. Hier werden Fluconazol und Itraconazol eingesetzt. Diese Substanzen lassen sich einfach oral applizieren und weisen im Gegensatz zu intravenösem Amphotericin B, das nur bei schwersten Systemmykosen zur Anwendung kommt, wesentlich geringere Nebenwirkungen auf. Fluconazol ermöglicht auch die langfristige Behandlung von Kindern und lässt sich bei HIV-Patienten über Jahre einsetzen.

Therapie der Vulvovaginalcandidose
Eine sehr häufige Erkrankung ist die vulvovaginale Candidose, wobei man die akute von der chronisch rezidivierenden Form unterscheidet. Die akute Infektion verläuft bei der großen Mehrzahl der Betroffenen unkompliziert. Zur topischen Therapie werden Polyene verwendet, außerdem Imidazol-Präparate, wobei Clotrimazol im Vordergrund steht. Clotrimazol-Vaginaltabletten, die den Wirkstoff für eine ganze Woche enthalten, erlauben eine kurze Behandlungsform von nur einem Tag Dauer.
Mit den beiden oral verabreichten Triazolen Fluconazol und Itraconazol lässt sich die Vulvovaginalcandidose auch systemisch therapieren. Die empfohlene Eintagdosierung von einer Kapsel à 150 mg Fluconazol bzw. 2  2 Kapseln à 100 mg Itraconazol führt bei dem in 95 % der Fälle vorliegenden Keim C. albicans zu sehr guten Heilungserfolgen. Handelt es sich bei dem Erreger aber um C. glabrata, sollte eine Dosis von 800 mg/d Fluconazol über 20 Tage appliziert werden, da diese Spezies eine geringere Empfindlichkeit gegenüber Azolen aufweist. Vor Gabe eines systemischen Antimykotikums ist deshalb eine Artbestimmung durchzuführen.

Problematik der Rezidivierung
Anders als die akute Vulvovaginalcandidose bereitet die chronisch rezidivierende Form große therapeutische Probleme und ist für die Betroffenen schwer zu ertragen. Mindestens vier Rezidive pro Jahr belasten nicht nur die Patientinnen, sondern auch eine bestehende Partnerschaft und bedeuten eine starke Einschränkung der Lebensqualität. Nicht selten treten sogar Suizidgedanken auf.
Erkrankte haben sich oft schon zahlreichen Heilungsversuchen verschiedenster Art unterzogen, auch außerhalb der Schulmedizin. Vielfach wird eine fanatische Antipilzdiät eingehalten, wie sie in der Laienpresse immer wieder propagiert wird. Diese führt infolge des totalen Verzichts auf Zucker häufig zu einer starken Gewichtsabnahme.
Als Erreger finden sich bei der chronisch rezidivierenden Vulvovaginalcandidose neben C. albicans auch in unterschiedlicher Häufigkeit C. glabrata und C. krusei. Die Therapie erfordert ein komplexes Procedere, das sich aus drei Strategien zusammensetzt:
– topische Behandlung
– orointestinale selektive Dekontamination
– systemische Therapie

Reduktion der Pilzlast
Zur topischen Behandlung lassen sich wie bei der akuten Form Polyene und Imidazole einsetzen. Als idealer Kombinationspartner erweist sich hier Ciclopiroxolamin, denn dieses Präparat besitzt einen anderen Wirkmechanismus als die beiden genannten Substanzgruppen.
Die orointestinale selektive Dekontamination verfolgt das Ziel, endogene Reinfektionsquellen zu eliminieren bzw. zu reduzieren. Um dies zu ermöglichen, muss zunächst der Pilzstatus in Darm und Mundhöhle, den möglichen Orten einer Besiedelung, erhoben werden. Dazu dienen Stuhlprobe und Zungenabstrich. Was die Mundhöhle betrifft, ist außerdem zu bedenken, dass kariöse Zähne einen Tummelplatz für Candida-Spezies darstellen. Außerdem zeigte eine Untersuchung, dass Zahnprothesen zu über 50 % einen Pilzrasen aus C. albicans aufweisen.
Finden sich Pilze im Darm bzw. in der Mundhöhle, erfolgt, soweit möglich, eine Eradikation durch Polyene. Zu achten ist ferner auf die Sanierung kariöser Zähne sowie die regelmäßige Reinigung von Zahnprothesen. Erregerabhängige systemische Therapie Die systemische Behandlung orientiert sich an der vorliegenden Pilzart. Handelt es sich um C. albicans, empfiehlt sich als Initialtherapie die einmalige orale Applikation von 300 mg Fluconazol. Anschließend werden einmal wöchentlich 150 mg/d Fluconazol über 2-4 Wochen verabreicht, danach einmal zweiwöchentlich für die Dauer von 4-6 Wochen und einmal vierwöchentlich für weitere 4-6 Monate. Ein gleichartiges Therapieregime lässt sich auch mit 2  200 mg/d Itraconazol durchführen. Dies erfordert aber aufgrund der zweimal täglichen Einnahme eine etwas höhere Compliance und verursacht etwas höhere Kosten.
Bei einer Erkrankung durch C. glabrata sollte als Initialtherapie Fluconazol in einer Dosis von 800 mg/d über 20 Tage gegeben werden. Liegt eine C.-krusei-Infektion vor, lassen sich weder mit Fluconazol noch mit Itraconazol gute Ergebnisse erzielen. Hier steht die topische Behandlung im Vordergrund.

Mögliche unterstützende Maßnahmen
Die Frage, warum bei bestimmten Frauen immer wieder Rezidive auftreten, ist bisher nicht geklärt. Sicher spielt hier die immunologische Lokal- und Gesamtsituation eine Rolle. Prädisponierend wirken Rauchen sowie privater und beruflicher Stress. Soweit möglich, sollte versucht werden, auf diese Faktoren Einfluss zu nehmen.
Zu bedenken ist auch eine mögliche Pilzübertragung durch den Sexualpartner, wobei eine Rezidivierung durch Orogenitalkontakte nicht vergessen werden darf. Eine Partnertherapie kann daher nützlich sein. Die immer wieder propagierte Antipilzdiät bringt keine Besserung; die dauerhafte Zuckerabstinenz kann sich sogar negativ auf das Immunsystem auswirken. Hier bedarf es einer korrekten Aufklärung der Patientinnen.

Erkrankungen durch Schimmelpilze


Als dritte große Erregergruppe sind die Schimmelpilze zu nennen. Sie kommen ubiquitär vor. Erkrankungen sind in drei Kategorien möglich:
– Intoxikation
– Allergie
– Infektion
Intoxikationen durch verschimmelte Nahrungsmittel können zu Leberschäden führen. Dies wird aber in Mitteleuropa so gut wie nicht beobachtet, da hierzu eine Aufnahme des Giftes in größeren Mengen und über längere Zeit erforderlich ist. Durch Schimmelpilzantigene hervorgerufene Allergien treten relativ selten auf. Eine Expositionsprophylaxe ist hier aufgrund der ubiquitären Verbreitung der Pilze nicht möglich.
Systemische Infektionen durch Schimmelpilze spielen in der Intensivmedizin eine wichtige Rolle, können sie doch bei stark abwehrgeschwächten Patienten tödlich enden. Mykosen der Haut durch Erreger dieser Gruppe sind selten. Der wichtigste Keim ist hier Scopulariopsis brevicaulis, der Onychomykosen hervorzurufen vermag. Wichtig: Zusammenarbeit und Aufklärung
Pilzerkrankungen finden in der täglichen Praxis oft nicht genügend Beachtung. Die Schulmedizin wendet sich diesem Thema trotz seiner Bedeutung nicht in ausreichendem Maße zu. So existiert z.B. an deutschen Universitäten kein einziger Lehrstuhl für medizinische Mykologie. Das Gebot der Stunde lautet aber: Schärfung des mykologischen Blicks und Förderung der interdisziplinären Kooperation.
Nicht unerwähnt bleiben sollte die Tatsache, dass in der Laienpresse immer wieder über Pilzerkrankungen berichtet wird. Dabei tauchen neben sachlichen auch zahlreiche unrichtige und den Leser verwirrende Informationen auf. So kommt es, dass manche Patienten, basierend auf entsprechenden Veröffentlichungen, alle möglichen Beschwerden von Vergesslichkeit über Stimmungstiefs bis hin zu Muskelzittern auf einen Pilzbefall zurückführen. Andere befürchten sogar, lebensbedrohlich erkrankt zu sein. Hier gilt es, Aufklärungsarbeit zu leisten.

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