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Sexualmedizin: Effektive und sichere Prophylaxe von Thrombosen in der Schwangerschaft und postp

Veröffentlicht am Sonntag 19 Januar 2003 10:57:15 von gschilke
medizin.gifIm Rahmen des DGGG in Düsseldorf, September 2002, fand ein Symposium zu dem außerordentlich wichtigen Thema „Niedermolekulares Heparin – Prophylaxe von Thrombosen und Spontanaborten?“ statt.

Zu den größten Schwangerschaftsrisiken gehören die Thrombosen und Thromboembolien. Ungeachtet aller Präventionsbemühungen stehen thromboembolische Komplikationen in Schwangerschaft und Wochenbett mit 30 bis 40 % an erster Stelle mütterlicher Todesursachen. Aber auch das Leben des ungeborenen Kindes ist gefährdet, intrauterine Wachstumsretardierung und spontaner Abort können die Folge sein.
Bereits vor oder wenigstens zu Beginn einer Schwangerschaft sollte eine individuelle Risikoerfassung mit Familien- und Eigenanamnese durchgeführt werden. Dazu gehören aber auch Erkenntnisse zu thromboembolischen und anderen schwangerschaftstypischen Komplikationen in vorangegangenen Schwangerschaften. In Abhängigkeit davon sind Untersuchung auf angeborene und erworbene Thrombophilien, sowie für die jeweilige Patientin spezifische Risikofaktoren und Risikofaktoren, die sich aus dem Schwangerschaftsverlauf und der Geburt ergeben, erforderlich.
Im Vergleich Schwangerer mit nicht schwangeren Frauen der gleichen Altersgruppe ist das Thromboembolierisiko in der Gravidität auf das Fünf- bis Sechsfache, im Puerperium auf das Sechs- bis Achtfache erhöht. Ursachen hierfür sind physiologische Hämostaseveränderungen während der Schwangerschaft, der Entbindung und postpartal. Während der Schwangerschaft kommt es zu einer zunehmenden Imbalance des Gerinnungssystems. Dies wird induziert durch einen Anstieg der Plasmakonzentration von Gerinnungsfaktoren und einer gleichzeitigen Reduktion bestimmter Inhibitoren. Dieses Ungleichgewicht führt zu einer erhöhten Gerinnungsneigung. Dies führt dann physiologischerweise auch während einer normal verlaufenden Schwangerschaft bei gesunden Frauen zu einem progredienten Zustand der Hyperkoagulabilität, die sich ca. 6 bis 8 Wochen postpartal normalisiert. Außerdem führt der gravide Uterus zur Abnahme des venösen Rückstromes aus den unteren Extremitäten, wodurch das Thromboembolierisiko weiter steigt. Zusätzliche prädisponierende oder expositionelle Risikofaktoren erhöhen das Thromboembolierisiko.
Als Ursache der habituellen Frühaborte gewinnt vor allem das Antiphospholipid-Syndrom an Bedeutung. Entsprechend aktuellen Konsensuspapieren wird die Einteilung in ein niedriges, mittleres und hohes Thromboembolierisiko vorgenommen.
Effektive Prophylaxe von Thrombosen in der Schwangerschaft
Bei niedrigem Risiko sind physikalische Maßnahmen und eine adäquate Hydratation meist ausreichend. Bei Zunahme des Risikos empfiehlt sich eine zusätzliche medikamentöse Thromboseprophylaxe mit NMH. Bei mittlerem Risiko empfiehlt sich eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit NMH bis 6 Wochen post partum, bei hohem Risiko eine hochdosierte Gabe von NMH bis 6 Wochen post partum. Nach Kaiserschnitt ist eine generelle medikamentöse Thromboseprophylaxe indiziert. Es ist nachgewiesen, dass eine große Anzahl der Patientinnen erst nach Entlassung aus der stationären Behandlung eine klinisch apparente Thrombose bekommen. Das liegt daran, dass die Verweildauer im Krankenhaus heute sehr kurz ist und zuhause meist nicht lange genug weitertherapiert wird. Der modernen Medizin steht mit den niedermolekularen Heparinen (NMH) eine Substanzgruppe zur Verfügung, die nach Meinung der Experten das Thromboserisiko schwangerer Frauen deutlich limitieren kann.
Im Vergleich zu den unfraktionierten Heparinen (UFH) zeichnen sich die NMH durch eine höhere und vorhersehbare Bioverfügbarkeit von 90 %, längere Wirkungsdauer, einfache Handhabung sowie eine deutlich bessere Verträglichkeit aus. Aufgrund der zuverlässigen Resorption kann auf die intravenöse Verabreichung verzichtet werden, was der frühen Mobilisierung der Patienten sehr entgegen kommt. Ihre längere Halbwertszeit und ihre bessere vorhersagbare gerinnungshemmende Wirkung erlauben die einmal tägliche subkutane Anwendung.
Subkutan appliziertes NMH, wie zum Beispiel Fragmin® (Dalteparin-Na) Ist gut verträglich und bietet folgende Vorteile:
· Osteoporose- und Blutungsrisiko sind im Vergleich zu UFH deutlich verringert.
· Die Bioverfügbarkeit ist gegenüber UFH deutlich erhöht und die Plasmahalbwertszeit verdoppelt.
· Dadurch bessere Steuerbarkeit der Thromboseprophylaxe.
· Einmal tägliche Applikation meist ausreichend. · Leichte Handhabung der subkutanen Injektion durch den Patienten selbst nach Anweisung.
· Gute Patienten-Compliance.
· NMH sind nicht plazentagängig.
Voraussetzung für eine optimierte Thromboseprophylaxe mit NMH in der Gravidität ist eine exakte Diagnostik von Gerinnungsstörungen.
Ein besonderes Problem ist das Antiphospholipid-Syndrom in der Schwangerschaft. Ein internationales Consensusmeeting definierte 1998 die geburtshilflichen Kriterien für ein Antiphospholipid-Syndrom. Dabei handelt es sich sowohl um Schwangere mit drei und mehr Aborten vor der 10. Schwangerschaftswoche, als auch um Frauen mit einem oder mehreren unklaren Aborten bzw. fetalen Todesfällen nach der 10. Schwangerschaftswoche, die morphologisch und chromosomal unauffällig sind und um Frauen mit mehreren Frühgeburten vor der 34. Schwangerschaftswoche bei schwerer Präeklampsie oder Plazentainsuffizienz. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist die Standardtherapie 100 mg Aspirin pro Tag und NMH.
Die hohe maternale Morbidität und Mortalität aufgrund thromboembolischer Ereignisse in der Gravidität und post partum waren der Anlass für eine Studie über die Effektivität und Sicherheit einer systematischen Thromboseprophylaxe mit Dalteparin-Na (Fragmin®) als Intervention in der Gravidität. Die EThIG- Studie (Effektivität von Thromboseprophylaxe als Intervention in der Gravidität) hat das Ziel strukturierte Daten hinsichtlich Effektivität und Sicherheit der medikamentösen Thromboseprophylaxe zu bestätigen oder eine Korrektur bisheriger Empfehlungen zu veranlassen. Das Sekundärziel ist die Überprüfung der Bedeutung eines erweiterten Screenings auf Thromboserisiken im Rahmen der Schwangeren-Vorsorge. Die Studie ist einarmig, prospektiv, multizentrisch, stratifiziert nach unterschiedlichen Risikofaktoren. Sie enthält Beginn, Dauer und Dosis der medikamentösen Prophylaxe. Diese erfolgt mit Dalteparin-Na in einer Dosierung, die von der Risikostufe aber auch vom Schwangerschaftsgewicht abhängig ist.
Einschlusskriterien: gravide Patientinnen mit einem erhöhten Thromboserisiko, mit ärztlicherseits empfohlener Thromboembolie-Prophylaxe in der Schwangerschaft. Die bisherigen Daten zur Thrombose-Prophylaxe mit Fragmin® in der Schwangerschaft sind positiv und geben Anlass zu der berechtigten Hoffnung, dass in Zukunft immer häufiger die Mitteilung erfolgt: „Mutter und Kind sind wohlauf!“. Ende 2002 werden Daten von ca 300 Patientinnen aus dieser Studie erwartet.
Resümee:
Die risikoadaptierte Thromboembolieprophylaxe mit dem niedermolekularen Heparin Dalteparin-Na (Fragmin®) stellt eine effektive und sichere Therapie bei niedrigem, mittleren und hohem Thromboembolierisiko in der Schwangerschaft und dem Wochenbett dar. Nach entsprechender Einweisung und Anleitung kann die (meist nur einmal tägliche) subkutane Injektion von den Patientinnen selbst appliziert werden. Die gute Verträglichkeit und leichte Handhabung tragen zu einer hohen Akzeptanz und Patienten-Compliance bei. Bisher vorliegende Daten der EThIG-Studie geben zur Hoffnung Anlass, dass die Thromboembolie-Prophylaxe mit Fragmin® für die Schwangeren mit Vorteilen verbunden ist.

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