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Allgemeinmedizin: Hohe Wirksamkeit von Atorvastatin (Sortis®) bei Typ-2-Diabetikern

Veröffentlicht am Montag 21 Oktober 2002 08:49:54 von gschilke
medizin.gifDiabetiker weisen im Vergleich zu Nicht-Diabetikern in bezug auf Koronarerkrankungen ein erhöhtes KHK-Risiko auf. Daher ist die Senkung erhöhter Lipidwerte bei dieser Patientengruppe ein essentieller Bestandteil wichtiger Therapierichtlinien. Die American Diabetes Association (ADA) empfiehlt zum Beispiel für Diabetiker mit bereits vorhandenen Makroangiopathien einen LDL-Cholesterinwert von 100 mg/dl (2,6 mmol/l). Auch in den neuesten Richtlinien des National Cholesterol Education Programs (NCEP III) wird ein Diabetes mellitus einer manifesten KHK gleichgesetzt und ein LDL-Wert von maximal 100 mg/dl empfohlen. Um diese Zielwerte zu erreichen, ist eine effektive und hochwirksame Medikation erforderlich.
Eine Anzahl von Studien, wie die von Gentile et al.(Diabetes Obesity and Metabolism, 2, 355-362, 2000) bestätigen, dass mit der Gabe von Atorvastatin bereits mit der empfohlenen Eingangsdosis von 10 mg/Tag Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin deutlich und statistisch signifikant stärker reduziert werden als mit Simvastatin, Pravastatin und Lovastatin.
Besonders zu erwähnen ist hierbei, dass auch die Triglyzeride, die bei Diabetikern häufig erhöht sind, unter Atorvastatin deutlich stärker gesenkt werden konnten als unter den anderen Prüfsubstanzen.
Keines der geprüften Präparate zeigte eine signifikante Veränderung der Fibrinogenspiegel, die zu Beginn der Untersuchung bei 286 bis 292 mg/dl lagen.
Die Anzahl der beobachteten Nebenwirkungen war mit 3,4 % gering. Sie lag in den Statingruppen bei jeweils 2 bzw. 3 Fällen und war mit der Placebogruppe mit 2 Fällen vergleichbar. In den letzten zehn Jahren wurde in allen Ländern der westlichen Welt eine dramatische Zunahme der terminalen Niereninsuffizienz bei Diabetikern beobachtet. Angiographische Untersuchungen zeigen, dass zu Beginn der Dialyse bereits bei 40 % der Patienten Koronarstenosen vorliegen. Im Vergleich zum Nicht-Diabetiker tritt auch während der Dialysebehandlung die KHK wesentlich häufiger auf. Die chronische Dialysebehandlung ist weniger erfolgreich bei Diabetikern als die des nichtdiabetischen Dialysepatienten. Aufgrund einer prospektiven Erhebung in Deutschland beträgt die 5-Jahres-Lebenserwartung des älteren Typ-2-Diabetikers 50 %, wobei die kardiovaskuläre Mortalität zu etwa 60 % die unmittelbare Todesursache ist. Unter den prophylaktischen Maßnahmen trägt die Intervention zur Behandlung der Dyslipidämie entscheidend zur Verbesserung der epidemiologischen Situation und zur Senkung der kostenintensiven Komplikationsrate bei (Prof. Karlwilhelm Kühn, Karlsruhe).
In der Deutschen Diabetes Dialyse Studie (4D) wird untersucht, ob eine intensive lipidsenkende Therapie die Komplikationsrate bei dialysepflichtigen Diabetikern reduzieren kann. Es handelt sich bei dieser Studie um eine rein deutsche prospektive, randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde Multizenter-Studie mit Atorvastatin (Sortis®) 20 mg bei dialysepflichtigen Diabetikern. Als Endpunktstudie ist sie weltweit die einzige Studie mit diesem Patientenklientel, weshalb die Untersuchung auch international mit größtem Interesse verfolgt wird. Neue Daten dieser Studie wurden während der letzten Tagung der deutschen Gesellschaft für Nephrologie vorgestellt. Der Leiter der Studie, Professor Christoph Wanner, Würzburg, berichtete, dass im dritten Jahr der Rekrutierung in 154 Zentren 1.054 Patienten auf Atorvastatin oder Placebo eingestellt waren und bis März 2002 die angestrebte Patientenzahl von 1.200 erreicht wurde. Bisher waren weniger primäre Endpunkte als erwartet zu verzeichnen. Die Ereignisrate von 14 % pro Jahr war in Anbetracht der Schwere der Erkrankung dieses Kollektivs sehr niedrig. Bisher wurden 129 primäre Endpunkte - 90 kardiovaskuläre Todesfälle und 39 nicht tödliche Herzinfarkte - registriert. Bei 150 Endpunkten ist eine Zwischenauswertung vorgesehen. Sollte diese ein positives Resultat für die mit Atorvastatin behandelten Patienten ergeben, muss ein vorzeitiges Ende der Studie in Betracht gezogen werden. Aktuell liegen zur statistischen Auswertung die Daten von 827 Patienten vor. Das Durchschnittsalter liegt bei 66 Jahren. Der BMI ist mit 27 kg/m2 relativ hoch. Die durchschnittliche Diabetesdauer liegt bei 18,4 Jahren, dialysepflichtig sind die Patienten im Schnitt seit 9 Monaten. In 17,8 % der Fälle bestand eine Vorbehandlung mit Lipidsenkern, zumeist Statinen, die vor Beginn der Studie ausgewaschen wurden.
PD Dr. Winfried März, Freiburg stellte eine detaillierte Analyse der Stoffwechselsituation der 827 randomisierten Patienten vor. Er analysierte besonders die Korrelation zwischen den HbA1c-Werten und den einzelnen Lipidwerten sowie die Prävalenz anamnestisch erhobener Komplikationen des Diabetes bei Randomisierung der Patienten. Es zeigte sich dabei, dass es keine Beziehung zwischen HbA1c und den LDL- bzw. HDL-Cholesterinwerten gibt, wohl aber ist der HbA1c-Wert mit den Werten der Triglyzeride und kleine, dichte LDL korreliert. Kleine dichte LDL stellen eine besonders atherogene Untergruppe der LDL dar, die bei Patienten mit metabolischem Syndrom, hohen Triglyzeriden und Typ-2-Diabetes auch dann vermehrt gefunden werden, wenn das LDL-Cholesterin augenscheinlich normal ist. Die Beziehung zwischen klinischer Anamnese und Laborwerten wurde untersucht und ergab interessante Hinweise auf das relative Risiko für bestimmte mikro- und makrovaskuläre Komplikationen. So zeigte sich z.B., dass das relative Risiko für eine Retinopathie nicht nur in Abhängigkeit von der Höhe des HbA1c-Wertes und der Triglyzeride zunimmt. Bei den makrovaskulären diabetischen Komplikationen gab es keine Korrelation mit dem HbA1c, wohl aber mit HDL- und LDL-Cholesterin.
47 % des Kollektivs hatten eine gesicherte oder wahrscheinliche KHK. März verglich die Lipidwerte bei Patienten mit anamnestisch gesicherter KHK mit denen ohne diese Komplikation. Dabei kristallisierte sich ein offensichtlicher Schwellenwert für das KHK-Risiko heraus: bei einem LDL über 100 mg/dl verdoppelt sich das KHK-Risiko. Ein Unterschreiten dieses Schwellenwertes ist mit Atorvastatin in der Studie wohl zu erreichen.
Bei einem LDL über 27 mg/dl ist das Risiko etwa halbiert und unter einem Wert von 26 mg/dl erhöht.
Nun wird die Beziehung zwischen der Schwere der KHK und der Konzentration der kleinen dichten LDL untersucht. Es scheint, dass die makrovaskuläre Komplikationsrate bei Patienten in der 4D-Studie im Wesentlichen durch die Höhe der dichten LDL bestimmt ist.

Resümee:

Bei Typ-2-Diabetikern besteht ein deutlich erhöhtes Koronarrisiko. Die Senkung erhöhter Lipidwerte ist bei dieser Patientengruppe ein wesentlicher Bestandteil der Therapiemaßnahmen. Nach den Ergebnissen vorliegender Studien sind Statine – insbesondere Atorvastatin – wirksame Substanzen, um auch bei Diabetikern, die ein besonders hohes kardiovaskuläres Risiko aufweisen, pathologisch veränderte Lipidkonstellationen zu verbessern und damit dem kardiovaskulären Risiko entgegenzuwirken.

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